牙科病歷與持續照護紀錄

這是本診所為該名病人保存的常設病歷。臨床人員與櫃檯共同維護，每次看診後就地更新，不會重新填寫。有時效性的文件（單次同意書、一次性估價單）應另立文件；此處保存的是口腔狀況及其照護的整體樣貌。

第一節　病人基本資料

姓名：

病歷號／病人編號：

出生日期：

初診日期：

主治牙醫師：

牙科衛生師：

緊急聯絡人（姓名、關係、電話）：

第二節　醫療警示與過敏史

每次定期回診時與病人確認並更新。請勾選目前仍成立的所有警示項目。

藥物過敏（抗生素、止痛藥或麻醉劑）

乳膠過敏

心臟病史——瓣膜疾病、心律調節器或心內膜炎風險

抗凝血治療或凝血功能異常

糖尿病

雙磷酸鹽類或抗骨吸收藥物治療

免疫抑制、放射線治療或化學治療病史

懷孕或哺乳中

上述勾選各項的詳細說明，包含嚴重程度與曾出現的反應：

病史最近檢視日期：

第三節　目前用藥

每種藥物一行，載明劑量與開立醫師。停用的藥物請劃線並註記日期，不要直接刪除。

第四節　牙周狀況

牙周篩檢／BPE 檢查日期：

六分區	分數	檢查結果與處置
右上
上顎前牙
左上
右下
下顎前牙
左下

探測出血、動搖度、牙齦萎縮及其他牙周相關紀錄：

第五節　各牙位狀況

每一顆有修復物、診斷或預計治療的牙齒各佔一列；健康且未經治療的牙齒無須記錄。口腔狀況變化時請自行增列。

牙位	既有修復物	診斷／預計治療	更新日期

第六節　影像檢查紀錄

所有已拍攝的影像，並記錄當時的拍攝理由。拍攝任何新影像前，請先查閱本清單。

日期	種類／部位	拍攝理由與判讀報告

請在此附上X光片、轉診單、技工單與臨床照片：

上傳檔案

第七節　現行治療計畫

依預計執行順序記載的現行計畫。完成的項目請勾選標記，不要刪除。

治療計畫的考量、已討論的選項，以及病人拒絕的處置：

第八節　口腔衛生與定期回診

口腔檢查回診間隔（月）：

洗牙回診間隔（月）：

最近一次口腔檢查：

第九節　治療與病程紀錄

每次看診記錄一筆並註明日期——主訴、檢查發現、施行處置、必要時記載材料與批號、使用之麻醉劑、衛教內容與後續安排。僅得增列，不得覆寫先前紀錄。

與上述紀錄相關的往來文件、同意書副本與技工文件：

上傳檔案

病歷最近更新者：

更新日期：

本病歷為臨床紀錄，請於每次看診時更新，並依主管機關規定之年限保存。

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