План лечения и соглашение о терапии
Этот документ описывает наше общее понимание предстоящей терапии — фокус нашей работы, как будут проходить сессии и границы, которые делают наши отношения безопасными и эффективными. Это живое соглашение; мы можем пересматривать его вместе по мере развития Ваших целей.
Период плана (например, «12 недель»):
Рабочий диагноз / формулировка
Клиническая формулировка простым языком — что мы понимаем о Вашем опыте и о том, что может на него влиять:
Предварительный диагноз ICD/DSM (если применимо):
Резюме актуальной проблемы:
Мы сосредоточимся на трёх SMART-целях — конкретных, измеримых, достижимых, релевантных и ограниченных по времени.
Подходы, на которые мы планируем опираться:
КПТ — когнитивно-поведенческая терапия
ДБТ — диалектическая поведенческая терапия
ACT — терапия принятия и ответственности
EMDR — десенсибилизация и переработка движениями глаз
Гуманистический / клиент-центрированный
Интегративный / смешанный подход
Групповая терапия как дополнение
Почему выбран именно этот подход — обоснование:
Длительность сессии (минут):
Предпочтительный способ связи:
Пакетные предложения, если применимо:
Принимаемые способы оплаты:
В сети — прямое выставление счёта
Вне сети — выдаётся документ для самостоятельной подачи
Без страховки — частная оплата
Согласована плавающая шкала оплаты
Тариф плавающей шкалы, если применимо:
Подробности политики отмены:
Я понимаю, что при поздней отмене записи может взиматься полная стоимость сеанса
Конфиденциальность и её ограничения
Чем мы делимся, с кем и в каких ситуациях психотерапевт может быть обязан принять дополнительные меры для безопасности Вас и других:
Если видео- или телефонные сессии — часть нашей работы, пожалуйста, подтвердите следующее:
Типичное время ответа на сообщения:
Как обратиться за поддержкой в кризисной ситуации (информационно — Ваш психотерапевт обсудит с Вами местные кризисные службы и экстренные службы):
Нажмите для подписи
Нарисуйте подпись во всплывающем окне
Нажмите для подписи
Нарисуйте подпись во всплывающем окне
Подпись родителя / законного представителя (если клиент несовершеннолетний):
Нажмите для подписи
Нарисуйте подпись во всплывающем окне
Спасибо за это доверие. Терапия — это партнёрство; пожалуйста, обсудите всё в этом соглашении, что Вы хотели бы пересмотреть, — ясность в начале часто помогает работе, которая последует.