Клиническая карта и досье клиента
Это единственная постоянная запись нашей совместной работы — один экземпляр, который мы поддерживаем в актуальном состоянии на протяжении всей терапии. Это не бланк для отдельного приёма; мы обновляем его по мере изменений, дополняем журнал сессий после каждой встречи и пересматриваем план по мере развития ваших целей. Пусть это будет местом, куда мы оба заглядываем, чтобы увидеть текущее положение дел.
Полное имя (по документам):
Предпочитаемое обращение:
Контакт для экстренной связи
Лечащий врач / психиатр и контакт:
Актуальные проблемы и формулировка случая
Причины обращения за терапией — проблемы, с которых началась эта работа:
Рабочая клиническая формулировка простыми словами — что мы понимаем и что может этому способствовать:
Предварительный диагноз (МКБ/DSM), если применимо:
Значимый анамнез — прежние эпизоды, предыдущая терапия, госпитализации, семейный и социальный контекст:
Поддерживайте актуальность — обновляйте таблицу всякий раз, когда препарат назначен, изменён или отменён.
Аллергии и нежелательные реакции:
Постоянные соображения по рискам — пересматривайте и обновляйте при каждом значимом изменении.
План безопасности и текущие заметки по рискам:
Риски в последний раз пересмотрены:
Основной терапевтический подход:
Текущие цели и на каком этапе каждая из них:
План в последний раз пересмотрен:
Добавляйте строку после каждой сессии. Держите самую свежую сверху, чтобы текущую картину было легко найти.
Всё, что не укладывается в разделы выше — сделанные направления, отправленные письма, контакты с другими специалистами, согласованные решения. Добавляйте датированные записи, самую свежую сверху.
Держите эту карту актуальной — это общий надёжный источник сведений о нашей работе на протяжении времени.