Первичная анкета и психологический скрининг

Добро пожаловать. Эта анкета помогает нам понять, с чем Вы пришли в терапию и как мы можем лучше всего Вас поддержать. Не торопитесь, делитесь тем, что Вам комфортно, и пропускайте всё, что предпочли бы обсудить лично — мы сможем вернуться к любому разделу вместе.

Информация о клиенте

Полное юридическое имя:

Дата рождения:

Предпочитаемое имя:

Местоимения:

Электронная почта:

Телефон:

Почтовый адрес:

Род занятий:

Работодатель / учебное заведение:

Семейное положение:

Не в отношениях

В партнёрстве

В браке

В разводе / раздельно

Вдовец / вдова

Предпочитаю не отвечать

Контакт для экстренной связи

Имя контактного лица:

Кем приходится Вам:

Телефон:

Источник направления

Откуда Вы узнали о нас? Выберите все подходящие варианты.

Самостоятельно

Врач / медицинский специалист

Член семьи или друг

Школьный или университетский психолог

Работодатель / программа поддержки сотрудников

Онлайн-каталог или поиск

Другое

Имя направляющего лица:

Телефон или email направляющего лица:

Актуальные проблемы

Своими словами — что привело Вас сегодня?

Начало и течение симптомов

Когда это началось или стало тяжелее?

Степень выраженности сейчас (1 = лёгкая, 10 = тяжёлая):

Как часто проявляются эти трудности?

Ежедневно

Большинство дней

Несколько раз в неделю

Эпизодически / ситуативно

Как это влияет на Вашу повседневную жизнь — работу, отношения, сон, питание?

История психического здоровья

Что-то из более раннего периода жизни, о чём Вам важно сообщить нам?

Были ли Вы раньше в терапии?

Да

Нет

Когда (год):

Где / у кого:

Примерная продолжительность:

Прежние диагнозы, если были:

У меня была психиатрическая госпитализация

Если да, поделитесь тем, чем Вам комфортно поделиться:

Иногда возникают мысли о суициде или самоповреждении. Знание об этом помогает нам лучше о Вас заботиться — здесь нет неправильных ответов.

У меня никогда не было мыслей о суициде или самоповреждении

Такие мысли были в прошлом, сейчас нет

Такие мысли возникают эпизодически

Такие мысли возникают часто

Если хотите, можете написать здесь больше. Также можете оставить поле пустым — мы сможем поговорить об этом вместе.

Лекарства и здоровье

Текущие психиатрические препараты — название, дозировка, врач:

Другие лекарства, добавки или витамины:

Заболевания или хронические проблемы со здоровьем:

Аллергии:

Употребление психоактивных веществ

Употребление алкоголя:

Никогда

Редко

Еженедельно

Ежедневно

Каннабис или другие рекреационные вещества:

Никогда

Редко

Еженедельно

Ежедневно

Я получал(а) лечение от употребления веществ

Если да, поделитесь тем, что нам полезно знать:

История травмы

Если Вам комфортно, поделитесь любой историей травмы. Этот раздел можно полностью пропустить; мы сможем вернуться к нему вместе позже, когда это будет уместно.

Система поддержки

К кому Вы обычно обращаетесь, когда становится тяжело?

Как Вы оценили бы свои самые близкие отношения в целом (1 = напряжённые, 5 = крепкие)?

В повседневной жизни — насколько Вы чувствуете связь с другими?

Хорошая связь

Частичная связь

Часто чувствую одиночество

В основном изолирован(а)

Образ жизни

Среднее количество часов сна:

Качество сна:

Восстанавливающий

Смешанный

Часто прерывистый

Бессонница / гиперсомния

Аппетит:

Нормальный

Сниженный

Повышенный / эмоциональное переедание

Частота физических нагрузок:

Ежедневно

Несколько раз в неделю

Иногда

Редко

Духовные, религиозные или культурные традиции, значимые для Вас:

Цели и готовность

Если терапия пройдёт успешно, как для Вас будет выглядеть успех?

Ваша готовность начать терапию (1 = не уверен, 10 = полностью готов(а)):

Какие-либо опасения или сомнения по поводу начала терапии?

Подтверждение об обязательном информировании

Терапия конфиденциальна, за некоторыми исключениями, описанными ниже. Пожалуйста, ознакомьтесь и подтвердите Ваше понимание.

Я понимаю, что психотерапевт может быть обязан принять меры в случае раскрытия информации о насилии над ребёнком или уязвимым взрослым

Я понимаю, что непосредственный риск серьёзного вреда мне или другим может потребовать дополнительных шагов для безопасности

Я понимаю, что записи могут быть запрошены по решению суда

Я согласен(на) обсуждать любое из вышеуказанного с моим психотерапевтом по мере необходимости

Я получил(а) письменное уведомление об ограничениях конфиденциальности

Подписи

Подпись клиента:

Подпись психотерапевта:

Дата заполнения анкеты:

Я заполнил(а) эту анкету в меру своих возможностей

Спасибо, что нашли время поделиться. Всё, что Вы написали, — это надёжная отправная точка; мы пройдём по этому вместе и определим следующие шаги в комфортном для Вас темпе.