Formulário de Necessidades Básicas do Cliente
Bem-vindo! Este formulário nos ajuda a entender sua situação atual para que possamos conectá-lo com o suporte adequado. Não existem respostas certas ou erradas — compartilhe apenas o que se sentir confortável. Deve levar cerca de 10 minutos para preencher.
Seção 1 — Identificação Pessoal
Qual é o seu nome completo?
Como você prefere ser chamado?
Existe uma forma segura de entrarmos em contato com você? Por favor, descreva suas preferências (ex.: apenas mensagem de texto, evitar ligar antes das 9h):
Seção 2 — Situação Habitacional
Onde você está morando atualmente? Marque todas as opções que se aplicam:
Sua situação habitacional atual é estável?
Há algo mais que gostaria de compartilhar sobre sua situação habitacional?
Seção 3 — Segurança Alimentar
Como você descreveria seu acesso atual a alimentos? Marque todas as opções que se aplicam:
Por favor, descreva quaisquer necessidades ou restrições alimentares que devemos saber:
Seção 4 — Saúde e Necessidades Médicas
Você só precisa compartilhar o que se sentir confortável. Isso nos ajuda a conectá-lo com o suporte de saúde adequado.
Você tem atualmente um médico ou profissional de saúde?
Há alguma necessidade ou preocupação de saúde atual que devemos saber? (ex.: acesso a medicamentos, mobilidade, suporte de saúde mental):
Você tem atualmente plano de saúde ou cartão de benefícios?
Seção 5 — Emprego e Renda
O que melhor descreve sua situação atual de emprego? Marque todas as opções que se aplicam:
Quais são suas fontes de renda atuais? Marque todas as opções que se aplicam:
Há algo mais sobre sua situação de emprego ou renda que gostaria de compartilhar?
Entender quem já está ao seu lado nos ajuda a construir sobre seus pontos fortes existentes.
Quem você tem atualmente em sua rede de apoio? Marque todas as opções que se aplicam:
Há uma pessoa que podemos contatar em seu nome em caso de emergência? Se sim, por favor compartilhe o nome e telefone:
Há algo mais sobre sua rede de apoio que gostaria de nos contar?
Se você tiver documentos que possam nos ajudar a entender melhor sua situação (ex.: identidade, cartas médicas, comprovantes de benefícios), fique à vontade para enviá-los aqui. Isso é opcional.
Obrigado por dedicar seu tempo para preencher este formulário. Suas informações são mantidas em sigilo e serão usadas apenas para conectá-lo com o suporte de que você precisa. Um membro de nossa equipe entrará em contato em breve.