Formulário de Necessidades Básicas do Cliente

Bem-vindo! Este formulário nos ajuda a entender sua situação atual para que possamos conectá-lo com o suporte adequado. Não existem respostas certas ou erradas — compartilhe apenas o que se sentir confortável. Deve levar cerca de 10 minutos para preencher.

Seção 1 — Identificação Pessoal

Qual é o seu nome completo?

Como você prefere ser chamado?

Data de nascimento:

Telefone:

Endereço de e-mail:

Existe uma forma segura de entrarmos em contato com você? Por favor, descreva suas preferências (ex.: apenas mensagem de texto, evitar ligar antes das 9h):

Seção 2 — Situação Habitacional

Onde você está morando atualmente? Marque todas as opções que se aplicam:

Alugando meu próprio lugar

Morando com família ou amigos

Em abrigo ou moradia transitória

Morando no veículo ou ao ar livre

Sem lugar estável no momento

Outro (por favor, descreva abaixo)

Sua situação habitacional atual é estável?

Há algo mais que gostaria de compartilhar sobre sua situação habitacional?

Seção 3 — Segurança Alimentar

Como você descreveria seu acesso atual a alimentos? Marque todas as opções que se aplicam:

Tenho acesso regular e confiável a alimentos

Às vezes me preocupo em ficar sem comida

Já pulei refeições por falta de comida ou dinheiro

Atualmente uso banco de alimentos ou programa de refeições comunitárias

Tenho restrições alimentares ou alergias que limitam minhas opções

Por favor, descreva quaisquer necessidades ou restrições alimentares que devemos saber:

Seção 4 — Saúde e Necessidades Médicas

Você só precisa compartilhar o que se sentir confortável. Isso nos ajuda a conectá-lo com o suporte de saúde adequado.

Você tem atualmente um médico ou profissional de saúde?

Sim, tenho um médico ou clínica regular

Não, não tenho um médico regular

Não tenho certeza / uso pronto-socorro ou clínicas de atendimento imediato

Há alguma necessidade ou preocupação de saúde atual que devemos saber? (ex.: acesso a medicamentos, mobilidade, suporte de saúde mental):

Você tem atualmente plano de saúde ou cartão de benefícios?

Sim

Não

Não tenho certeza

Seção 5 — Emprego e Renda

O que melhor descreve sua situação atual de emprego? Marque todas as opções que se aplicam:

Empregado em tempo integral

Empregado meio período ou temporário

Autônomo ou freelancer

Procurando emprego atualmente

Impossibilitado de trabalhar por questões de saúde ou deficiência

Aposentado

Estudante

Quais são suas fontes de renda atuais? Marque todas as opções que se aplicam:

Salário de emprego

Assistência governamental ou apoio de renda

Benefícios por invalidez

Pensão ou renda de aposentadoria

Sem renda atualmente

Há algo mais sobre sua situação de emprego ou renda que gostaria de compartilhar?

Seção 6 — Rede de Apoio

Entender quem já está ao seu lado nos ajuda a construir sobre seus pontos fortes existentes.

Quem você tem atualmente em sua rede de apoio? Marque todas as opções que se aplicam:

Membros da família

Amigos

Uma comunidade religiosa ou de fé

Um conselheiro ou profissional de saúde mental

Um assistente social ou gerente de caso

Uma organização comunitária ou grupo de apoio

Sinto que não tenho muita rede de apoio no momento

Há uma pessoa que podemos contatar em seu nome em caso de emergência? Se sim, por favor compartilhe o nome e telefone:

Há algo mais sobre sua rede de apoio que gostaria de nos contar?

Documentos de Apoio

Se você tiver documentos que possam nos ajudar a entender melhor sua situação (ex.: identidade, cartas médicas, comprovantes de benefícios), fique à vontade para enviá-los aqui. Isso é opcional.

Obrigado por dedicar seu tempo para preencher este formulário. Suas informações são mantidas em sigilo e serão usadas apenas para conectá-lo com o suporte de que você precisa. Um membro de nossa equipe entrará em contato em breve.