Cadastro do Paciente e Histórico Médico
Bem-vindo! Por favor, dedique alguns minutos para preencher este formulário antes da sua consulta. Suas informações nos ajudam a oferecer o atendimento mais seguro e personalizado possível. Tudo o que você compartilhar é estritamente confidencial.
Seção 1 — Informações Pessoais
Qual é o seu nome completo?
Nome do contato de emergência:
Telefone do contato de emergência:
Seção 2 — Histórico Médico
Por favor, marque as condições que se aplicam a você:
Medicamentos atuais (liste todos, incluindo suplementos):
Você tem alguma alergia conhecida? Marque todas que se aplicam:
Por favor, descreva suas alergias e quaisquer reações que você tenha experimentado:
Seção 4 — Seu Histórico Odontológico
Quando foi sua última visita ao dentista?
Qual é o principal motivo da sua visita hoje?
Seção 5 — Ansiedade Odontológica
É completamente normal sentir nervosismo. Nos informar nos ajuda a cuidar melhor de você. Como você descreveria seu nível de ansiedade em relação a visitas ao dentista?
Por favor, envie uma foto do seu cartão do plano de saúde:
Obrigado por preencher seu cadastro. Estamos ansiosos para recebê-lo e garantir que você esteja confortável durante toda a sua visita.