Prontuário Odontológico e Registro de Cuidado Contínuo
Este é o prontuário permanente da clínica para este paciente. Tanto a equipe clínica quanto a recepção o mantêm em dia: ele é atualizado no próprio documento após cada atendimento e nunca é preenchido do zero. Tudo o que tem validade limitada (um consentimento pontual, um orçamento específico) pertence a um documento próprio; aqui fica o retrato da boca e do cuidado ao seu redor.
Seção 1 — Identificação do paciente
Cadastrado na clínica desde:
Contato de emergência (nome, parentesco, telefone):
Seção 2 — Alertas médicos e alergias
Revisado e confirmado com o paciente a cada retorno. Marque todos os alertas atualmente ativos.
Detalhe de cada alerta marcado acima, incluindo a gravidade e a reação observada:
Histórico médico revisado pela última vez em:
Seção 3 — Medicamentos em uso
Uma linha por medicamento, com dose e prescritor. Risque e date o que for suspenso, em vez de apagar.
Seção 4 — Situação periodontal
Triagem / índice periodontal registrado em:
Sangramento à sondagem, mobilidade, recessão e demais observações periodontais:
Seção 5 — Situação dente a dente
Uma linha por dente que tenha restauração, diagnóstico ou trabalho planejado. Dentes hígidos e sem tratamento não precisam de linha. Acrescente linhas conforme a boca mudar.
| | Diagnóstico / trabalho planejado | |
|---|
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
Seção 6 — Histórico radiográfico
Todas as imagens realizadas, com a justificativa registrada na época. Consulte esta lista antes de fazer qualquer nova radiografia.
Anexe aqui radiografias, cartas de encaminhamento, prescrições de laboratório e fotografias clínicas:
Seção 7 — Plano de tratamento em andamento
O plano vigente, na ordem em que pretendemos executá-lo. Marque cada item ao concluí-lo, em vez de removê-lo.
Justificativa do plano, opções discutidas e tudo o que o paciente recusou:
Seção 8 — Higiene e retornos
Intervalo de exame clínico (meses):
Intervalo de profilaxia / higiene (meses):
Última consulta de profilaxia:
Próximo retorno previsto:
Orientações de higiene bucal fornecidas, fatores de risco (tabagismo, dieta, bruxismo) e produtos de uso domiciliar indicados:
Seção 9 — Registro de tratamentos e evolução
Um registro datado por atendimento — queixa principal, achados, o que foi feito, materiais e lote quando pertinente, anestésico usado, orientações dadas e o próximo passo. Sempre acrescente; nunca sobrescreva um registro anterior.
Correspondências, cópias de termos de consentimento e documentos de laboratório referentes aos registros acima:
Prontuário atualizado pela última vez por:
Este prontuário é um documento clínico. Mantenha-o atualizado a cada atendimento e guarde-o pelo prazo exigido pela regulamentação aplicável.