Formulário de Consentimento para Tratamento

Antes de iniciarmos seu tratamento, gostaríamos de garantir que você compreende totalmente o procedimento e se sente confortável em dar seu consentimento. Por favor, leia cada seção com atenção e nos pergunte qualquer coisa que queira esclarecer.

Seção 1 — Dados do Paciente

Nome completo do paciente:

Data:

Seção 2 — Informações do Tratamento

Tratamento a ser realizado:

Descrição do tratamento (a ser preenchido pelo dentista):

Seção 3 — Riscos e Efeitos Colaterais

Seu dentista explicou os seguintes riscos e efeitos colaterais possíveis. Por favor, marque cada um para confirmar que foi informado:

Dor / desconforto

Inchaço

Sangramento

Dormência

Infecção

Reação alérgica

Seção 4 — Seu Consentimento

Por favor, marque cada declaração para confirmar seu entendimento e consentimento:

Compreendo o tratamento e os riscos associados

Tive a oportunidade de fazer perguntas e elas foram respondidas satisfatoriamente

Consinto com o tratamento proposto

Consinto com a anestesia necessária como parte deste tratamento

Seção 5 — Tratamentos Alternativos e Notas Adicionais

Tratamentos alternativos discutidos com o paciente:

Notas adicionais:

Obrigado por dedicar seu tempo para revisar este formulário. Sua confiança significa muito para nós, e estamos comprometidos em tornar sua experiência o mais confortável e segura possível.