Plano de Tratamento Odontológico e Orçamento
Com base no seu exame, preparamos o plano de tratamento abaixo com os honorários detalhados. Por favor, revise cada etapa, a sequência prevista e os valores a serem pagos diretamente. Após sua assinatura, prepararemos os formulários individuais de consentimento e começaremos o agendamento.
Plano elaborado por (dentista):
Resumo dos Achados Clínicos
Principais achados do exame e de radiografias:
[O dentista registra os achados clínicos]
Fase 1 — Tratamento Urgente / Estabilizador
Procedimentos incluídos e valores:
[O dentista detalha procedimentos e valores da Fase 1]
Fase 2 — Tratamento Definitivo / Restaurador
Procedimentos incluídos e valores:
[O dentista detalha procedimentos e valores da Fase 2]
Fase 3 — Eletivo / Estético (opcional)
Procedimentos incluídos e valores (opcional — adiado salvo se solicitado):
[O dentista detalha procedimentos eletivos e valores da Fase 3, se aplicável]
Total estimado (todas as fases):
Cobertura estimada pelo plano:
Valor estimado de responsabilidade do paciente (particular):
Sequência e Cronograma do Tratamento
Ordem recomendada e cronograma aproximado:
[O dentista registra a ordem recomendada e o cronograma aproximado]
Reconhecimentos Importantes