Plano de Tratamento Odontológico e Orçamento

Com base no seu exame, preparamos o plano de tratamento abaixo com os honorários detalhados. Por favor, revise cada etapa, a sequência prevista e os valores a serem pagos diretamente. Após sua assinatura, prepararemos os formulários individuais de consentimento e começaremos o agendamento.

Informações do Paciente

Nome do paciente:

Número do prontuário:

Plano elaborado por (dentista):

Data:

Resumo dos Achados Clínicos

Principais achados do exame e de radiografias:

[O dentista registra os achados clínicos]

Fase 1 — Tratamento Urgente / Estabilizador

Procedimentos incluídos e valores:

[O dentista detalha procedimentos e valores da Fase 1]

Subtotal da Fase 1:

Fase 2 — Tratamento Definitivo / Restaurador

Procedimentos incluídos e valores:

[O dentista detalha procedimentos e valores da Fase 2]

Subtotal da Fase 2:

Fase 3 — Eletivo / Estético (opcional)

Procedimentos incluídos e valores (opcional — adiado salvo se solicitado):

[O dentista detalha procedimentos eletivos e valores da Fase 3, se aplicável]

Subtotal da Fase 3:

Valores e Plano de Saúde

Total estimado (todas as fases):

Cobertura estimada pelo plano:

Valor estimado de responsabilidade do paciente (particular):

Sequência e Cronograma do Tratamento

Ordem recomendada e cronograma aproximado:

[O dentista registra a ordem recomendada e o cronograma aproximado]

Reconhecimentos Importantes

Entendo que este é um orçamento; os valores reais podem mudar se for necessário ou identificado tratamento adicional durante os procedimentos.

Entendo que a cobertura do plano de saúde é uma estimativa baseada no meu plano e não é uma garantia de pagamento.

Entendo que um termo de consentimento por escrito separado será fornecido antes de cada procedimento de maior porte.

Tive a oportunidade de fazer perguntas e minhas dúvidas foram respondidas satisfatoriamente.

Decisão do Paciente

Aceito o plano de tratamento completo conforme apresentado

Aceito apenas a Fase 1 e a Fase 2 (sem procedimentos eletivos)

Preciso de mais tempo para decidir — por favor, entrem em contato