Anamnese constitucional, diferenciação de padrões e plano de tratamento, registros de sessão, prescrições herbais e conclusão de ciclo para clínicas de Medicina Tradicional Chinesa e praticantes de MTC
Começar com o PocperEste documento registra os Quatro Diagnósticos — inspeção, auscultação/olfação, anamnese e palpação do pulso —, sintetiza a diferenciação de padrões da MTC e estabelece o princípio de tratamento, as modalidades e o plano do curso para o(a) paciente.
Nome do(a) paciente:
Data da consulta:
Profissional:
○ Nova consulta
○ Retorno
Compleição:
○ Pálida — deficiência de Qi ou de Sangue
○ Amarelada / esverdeada — deficiência do Baço, umidade
○ Avermelhada — calor ou deficiência de Yin
○ Escura / acinzentada — estase de Sangue, deficiência do Rim
Constituição física:
○ Magra / frágil
○ Robusta / bem constituída
○ Sobrepeso / constituição com umidade
Comportamento e espírito:
[O profissional escreve isto ao elaborar]
Observações sobre olhos / lábios / pele:
[O profissional escreve isto ao elaborar]
Voz:
○ Fraca / baixa (deficiência)
○ Forte / vigorosa (excesso)
Característica da tosse:
○ Seca / sem expectoração
○ Produtiva / com expectoração
○ Sibilante / asmática
○ Odor do hálito identificado
○ Odor corporal identificado
Notas:
[O profissional escreve isto ao elaborar]
Consulte a ficha de anamnese inicial. Registre atualizações, novos sintomas ou esclarecimentos obtidos hoje:
[O profissional escreve isto ao elaborar]
Qualidades a considerar: flutuante / profundo / escorregadio / em corda / fino / rápido / lento / fraco / vigoroso.
Posição | Mão Esquerda | Mão Direita |
Cun | Coração: | Pulmão: |
Guan | Fígado: | Baço: |
Chi | Yin do Rim: | Yang do Rim: |
Interpretação geral do padrão de pulso:
[O profissional escreve isto ao elaborar]
Cor do corpo:
○ Pálida
○ Rosada — normal
○ Vermelha
○ Roxa
○ Escura / acinzentada
Forma do corpo:
○ Inchada / aumentada
○ Fina / encolhida
○ Bordas com marcas dos dentes
○ Com fissuras
Cor da capa lingual:
○ Branca
○ Amarela
○ Cinza
○ Preta
Espessura da capa:
○ Fina
○ Espessa
○ Descamada / em placas
Textura da capa:
○ Seca
○ Úmida
○ Oleosa / pegajosa
Notas sobre a língua (localização das características, veias sublinguais etc.):
[O profissional escreve isto ao elaborar]
Padrão primário (ex: "Estagnação de Qi do Fígado com deficiência do Baço"):
[O profissional escreve isto ao elaborar]
Padrão secundário, se houver:
[O profissional escreve isto ao elaborar]
Fatores patogênicos — marque todos que se aplicam:
○ Vento
○ Frio
○ Calor
○ Umidade
○ Secura
○ Fogo
Análise da causa raiz e relação entre raiz e ramificação:
[O profissional escreve isto ao elaborar]
Ex: "Acalmar o Fígado, fortalecer o Baço, resolver a umidade".
[O profissional escreve isto ao elaborar]
○ Acupuntura
○ Ventosas
○ Tuina
○ Gua sha
○ Moxabustão
○ Eletroacupuntura
○ Fórmula herbal
○ Aplicação externa (cataplasma / lavagem)
○ Terapia alimentar
Liste os pontos com a justificativa (ex: F3 Taichong — acalmar o Fígado, mover o Qi):
[O profissional escreve isto ao elaborar]
Nome da fórmula base (ex: Jia Wei Xiao Yao San modificada):
Modificações e justificativa:
[O profissional escreve isto ao elaborar]
Sessões por semana:
○ 1 sessão por semana
○ 2 sessões por semana
○ 3 sessões por semana
Total de sessões previstas:
Prazo previsto:
Marco de revisão (após quantas sessões):
Alimentos a privilegiar / evitar, orientações de sono, exercícios (ex: tai chi, qi gong, caminhada) e autocuidado emocional:
[O profissional escreve isto ao elaborar]
Metas realistas no marco de revisão e ao final do curso:
[O profissional escreve isto ao elaborar]
Ex: hematomas leves após ventosas, dor passageira após a acupuntura, possíveis efeitos colaterais das ervas, crise de cura.
[O profissional escreve isto ao elaborar]
Nome do(a) profissional:
Data da assinatura:
O(a) paciente revisou o plano e concorda em prosseguir
Este plano será reavaliado no marco de revisão e ajustado conforme a resposta do corpo.
Representante autorizado — nome em letra de forma:
Data da assinatura:
Signatário — nome:
Data da assinatura:
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