Anamnese constitucional, diferenciação de padrões e plano de tratamento, registros de sessão, prescrições herbais e conclusão de ciclo para clínicas de Medicina Tradicional Chinesa e praticantes de MTC
Começar com o PocperEsta ficha de anamnese reúne seu histórico médico, de estilo de vida e constitucional para que o(a) profissional possa fazer uma diferenciação de padrões precisa e elaborar um plano de Medicina Tradicional Chinesa (MTC) personalizado. Responda com o máximo de detalhes possível — cada informação ajuda.
Nome completo:
Data de nascimento:
Gênero:
Feminino
Masculino
Não binário / outro
Prefiro não responder
Profissão:
Altura (cm):
Peso (kg):
Telefone:
E-mail:
Contato de emergência (nome e telefone):
Motivo principal da consulta — descreva em suas próprias palavras:
Duração (ex: 3 semanas, 2 anos):
Intensidade neste momento (0 = nenhuma, 10 = a pior possível):
Quando os sintomas começaram e como evoluíram?
Fatores que pioram (o que torna a sintomatologia pior):
Fatores que aliviam (o que torna a sintomatologia melhor):
Tratamentos prévios tentados (medicina ocidental, MTC, suplementos, autocuidado):
Doenças crônicas (marque todas que se aplicam):
Hipertensão
Diabetes
Doença cardiovascular
Asma / doença respiratória
Doença autoimune
Histórico de câncer
Cirurgias prévias
Detalhes sobre qualquer item acima:
Medicamentos atuais (nome, dose, frequência):
Alergias conhecidas:
Já fiz tratamento de MTC anteriormente
Em caso afirmativo, o que foi tratado e o que funcionou ou não:
Profissional / clínica anterior (se houver):
Sensibilidades a fitoterápicos conhecidas ou reações adversas anteriores:
Tendências yin / yang:
Mais yin (frio, quieto(a), retraído(a))
Equilibrado(a)
Mais yang (quente, ativo(a), agitado(a))
Frio / calor:
Sinto frio com frequência (membros frios, prefiro o calor)
Sinto calor com frequência (corpo quente, prefiro o frio)
Misto / alternância de frio e calor
Deficiência / excesso:
Sinais de deficiência — fadiga, palidez, voz fraca, pulso fraco
Sinais de excesso — dor intensa, sensação de plenitude, voz forte, pulso vigoroso
Padrão interno / externo:
Externo — sintomas recentes, superficiais, ligados ao tempo / ao frio
Interno — sintomas crônicos, profundos, ligados aos órgãos
Notas breves sobre os pontos acima:
Elemento predominante (marque o que melhor se aplica):
Madeira — Fígado / Vesícula Biliar
Fogo — Coração / Intestino Delgado
Terra — Baço / Estômago
Metal — Pulmão / Intestino Grosso
Água — Rim / Bexiga
Padrões emocionais comuns (marque todos que se aplicam):
Irritabilidade / raiva (Madeira)
Ansiedade / inquietação (Fogo)
Pensamento excessivo / preocupação (Terra)
Tristeza / luto (Metal)
Medo / sobressalto (Água)
Notas constitucionais:
Início do sono:
Adormece com facilidade
Dificuldade para adormecer
Permanece acordado(a) por mais de 30 minutos
Despertares durante a noite:
Nenhum — dorme a noite toda
Acorda uma vez
Acorda 2 a 3 vezes
Acorda com frequência e não consegue voltar a dormir
Sonhos:
Vívidos
Perturbadores / pesadelos
Mínimos / raramente lembra
Energia ao longo do dia:
Energia baixa pela manhã — demora para começar
Queda de energia à tarde
Cansaço à noite
Estável o dia todo
Nível geral de fadiga (0 = nenhuma, 10 = grave):
Apetite:
Forte
Normal
Fraco
Variável
Sabores preferidos (marque todos que se aplicam):
Doce
Salgado
Azedo
Amargo
Picante / pungente
Digestão:
Distensão abdominal após as refeições
Refluxo / azia
Sensação de peso / lentidão após comer
Padrão intestinal:
Regular, diariamente
Solto / amolecido
Endurecido / ressecado / constipação
Alterna entre solto e endurecido
Sede:
Pouca sede
Normal
Sede intensa — bebe muito líquido
Preferência por alimentos frios / quentes:
Prefiro alimentos e bebidas frias
Prefiro alimentos e bebidas quentes
Frequência diurna:
Menos de 4 vezes
4 a 6 vezes
7 a 10 vezes
Mais de 10 vezes
Acorda à noite para urinar (noctúria)
Número de episódios de noctúria por noite:
Cor:
Clara / pálida
Amarela
Escura / concentrada
Sensação:
Ardor
Urgência
Jato fraco / gotejamento
Duração do ciclo (dias):
Fluxo:
Leve
Moderado
Intenso
Presença de coágulos
Dor menstrual (0 = nenhuma, 10 = intensa):
Sintomas de TPM (humor, sensibilidade nas mamas, desejos alimentares etc.):
Número de gestações:
Número de nascidos vivos:
Estresse no trabalho (0 = nenhum, 10 = extremo):
Frequência de exercício:
Nenhum / sedentário(a)
1 a 2 vezes por semana
3 a 4 vezes por semana
Diariamente
Tabagismo
Álcool — ocasional
Álcool — regular
Substâncias recreativas
Exposições ambientais (produtos químicos, poeira, frio, umidade etc.):
Padrões emocionais recentes — humores, gatilhos, frequência:
Nível de estresse (0 = nenhum, 10 = sobrecarregado(a)):
Quais resultados você espera deste curso de cuidado em MTC?
As informações fornecidas são verdadeiras, no melhor do meu conhecimento
Estou disposto(a) a seguir as recomendações de estilo de vida e dieta
Compreendo que a MTC é complementar — e não substitui — o cuidado da medicina ocidental
Obrigado(a). O(A) profissional revisará suas respostas antes da consulta e as integrará ao diagnóstico de pulso e de língua para elaborar seu plano de cuidado personalizado.
The Anamnese Inicial e Avaliação Constitucional MTC template is a ready-to-use form from Pocper's Clínica de Medicina Tradicional Chinesa pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.