退所・フォローアップ

滞在のサマリー、お母様と赤ちゃんの最終健康チェック、退所後のケアプランをまとめます。本書類によりご家族・小児科医・当ケアチームが今後のステップを共有します。

退所サマリー

お母様氏名:

赤ちゃんの名前:

宿泊日数:

退所日:

帰宅先:

お母様 — 最終健康チェック

体温:

血圧:

脈拍:

悪露の状態:

正常:

ごく少量:

懸念あり — メモ参照:

創部・会陰部の状態:

治癒済:

順調に治癒中:

フォローアップが必要:

退所時体重:

メンタルウェルネス:

良好:

対処中:

フォローアップが必要:

授乳の状態:

確立済:

部分的に確立:

未確立 — 紹介予定:

お母様への今後のおすすめ事項:

赤ちゃん — 最終健康チェック

最終体重:

出生時からの体重増減:

身長:

頭囲:

黄疸 — 消失済:

授乳 — 確立済:

睡眠パターン:

安定:

ばらつきあり:

不安定:

小児科への引継ぎ日:

退所後ケアプラン

今後4週間の授乳プラン:

睡眠スケジュールと生活リズム:

お母様の回復プラン:

24時間対応の新生児ホットラインをお伝え済み:

授乳コンサルタント予約済み:

産後検診の予約済み:

メンタルウェルネスのリソースをお伝え済み:

ご家族にケアプランを共有済み:

紹介先

授乳コンサルタント — 氏名:

授乳コンサルタント — 連絡先:

小児科医 — 氏名:

小児科医 — 連絡先:

産後ドゥーラ — 氏名:

産後ドゥーラ — 連絡先:

メンタルヘルス専門家 — 氏名:

メンタルヘルス専門家 — 連絡先:

東洋医学施術者 — 氏名:

東洋医学施術者 — 連絡先:

サービス評価

お食事の質（1-5）:

お食事の質 — コメント:

スタッフのケア（1-5）:

スタッフのケア — コメント:

施設・設備（1-5）:

施設・設備 — コメント:

総合 NPS（0-10）:

ご利用の継続・ご紹介

またのご利用を希望されますか?

はい

たぶん

いいえ

ご家族・ご友人にご紹介いただけますか?

はい

たぶん

いいえ

体験談として共有可能なメッセージ（任意）:

体験談と一緒に写真の使用を許可します

署名

お母様:

センター担当者:

日付:

最終同意

ケアプランを確認し、内容に同意します

この大切な数週間、私たちを信頼してくださりありがとうございました。穏やかで幸せなお帰りを心よりお祈りします。困った時はいつでもご相談ください。

授権代表者 — 自署氏名:

署名日:

署名者 — 氏名:

署名日: