Piano di trattamento odontoiatrico e preventivo

Sulla base della Sua visita, abbiamo predisposto il piano di trattamento seguente con onorari dettagliati. La preghiamo di esaminare ciascuna fase, la sequenza prevista e i costi a Suo carico. Una volta firmato, predisporremo i singoli moduli di consenso al trattamento e inizieremo la pianificazione degli appuntamenti.

Informazioni sul paziente

Nome del paziente:

Numero della cartella:

Piano redatto da (dentista):

Data:

Riepilogo dei riscontri clinici

Riscontri principali da visita e radiografie:

[Il dentista riporta i riscontri clinici]

Fase 1 — Trattamento urgente / di stabilizzazione

Procedure incluse e onorari:

[Il dentista dettaglia procedure e onorari della Fase 1]

Subtotale Fase 1:

Fase 2 — Trattamento definitivo / riabilitativo

Procedure incluse e onorari:

[Il dentista dettaglia procedure e onorari della Fase 2]

Subtotale Fase 2:

Fase 3 — Elettiva / estetica (facoltativa)

Procedure incluse e onorari (facoltative — rinviate salvo richiesta):

[Il dentista dettaglia procedure facoltative e onorari della Fase 3, se applicabile]

Subtotale Fase 3:

Onorari e assicurazione

Totale onorari stimati (tutte le fasi):

Copertura assicurativa stimata:

Quota stimata a carico del paziente:

Sequenza e pianificazione del trattamento

Ordine consigliato e tempistiche indicative:

[Il dentista riporta ordine consigliato e tempistiche indicative]

Dichiarazioni importanti

Comprendo che si tratta di un preventivo; gli onorari effettivi possono variare se durante le procedure emergono o si rendono necessari ulteriori trattamenti.

Comprendo che la copertura assicurativa è una stima basata sul mio piano e non costituisce garanzia di pagamento.

Comprendo che verrà fornito un modulo di consenso scritto separato prima di ogni procedura rilevante.

Ho avuto la possibilità di porre domande e le mie domande hanno ricevuto risposta soddisfacente.

Decisione del paziente

Accetto il piano di trattamento completo come presentato

Accetto solo Fase 1 e Fase 2 (nessun intervento elettivo)

Ho bisogno di più tempo per decidere — vi prego di contattarmi