Modulo di consenso al trattamento
Prima di iniziare il trattamento, desideriamo assicurarci che lei comprenda appieno la procedura e si senta a suo agio nel dare il consenso. La preghiamo di leggere attentamente ogni sezione e di chiederci qualsiasi chiarimento.
Sezione 1 — Dati del paziente
Nome completo del paziente:
Sezione 2 — Informazioni sul trattamento
Descrizione del trattamento (da compilare a cura del dentista):
Sezione 3 — Rischi ed effetti collaterali
Il suo dentista le ha illustrato i seguenti possibili rischi ed effetti collaterali. Selezioni ciascuno per confermare di essere stato informato:
Sezione 4 — Il suo consenso
Selezioni ciascuna affermazione per confermare la comprensione e il consenso:
Sezione 5 — Trattamenti alternativi e note aggiuntive
Trattamenti alternativi discussi con il paziente:
Grazie per aver dedicato del tempo alla revisione di questo modulo. La sua fiducia è molto importante per noi e ci impegniamo a rendere la sua esperienza il più confortevole e sicura possibile.