Registrazione paziente e anamnesi
Benvenuto! La preghiamo di dedicare qualche minuto alla compilazione di questo modulo prima del suo appuntamento. Le sue informazioni ci aiutano a fornirle le cure più sicure e personalizzate possibili. Tutto ciò che condivide è strettamente riservato.
Sezione 1 — Informazioni personali
Qual è il suo nome completo?
Nome del contatto di emergenza:
Telefono del contatto di emergenza:
Selezioni le condizioni che la riguardano:
Farmaci attualmente assunti (elencare tutti, inclusi gli integratori):
Ha allergie conosciute? Selezioni tutte le opzioni pertinenti:
Descriva le sue allergie e le eventuali reazioni avute:
Sezione 4 — I suoi precedenti dentali
Quando è stata la sua ultima visita dentistica?
Qual è il motivo principale della sua visita di oggi?
Sezione 5 — Ansia dentale
È del tutto normale sentirsi nervosi. Comunicarcelo ci aiuta a prenderci meglio cura di lei. Come descriverebbe il suo livello di ansia riguardo alle visite dentistiche?
Sezione 6 — Assicurazione
Carichi una foto della sua tessera assicurativa:
Grazie per aver completato la registrazione. Non vediamo l'ora di accoglierla e di assicurarci che si senta a suo agio durante tutta la visita.