Adhésion membre avec décharge de responsabilité, réservation pass journée et première visite, inscription cours et coaching privé, réservation anniversaire et événement de groupe, et formulaire combiné de retour client et demande de partenariat entreprise — pour les salles de bloc, moulinette et tête
Commencer avec PocperBienvenue dans la salle ! Merci de remplir chaque section pour que nous puissions vous accueillir en toute sécurité sur les murs. Ce formulaire couvre vos coordonnées, votre expérience d'escalade, vos antécédents de santé, ainsi que la décharge de responsabilité que chaque grimpeur doit signer.
Nom complet :
Date de naissance :
Adresse e-mail :
Numéro de téléphone :
Adresse postale :
Ville :
Code postal :
Nom du contact d'urgence :
Téléphone du contact d'urgence :
Lien avec le contact d'urgence :
Niveau auto-évalué :
Débutant — première fois ou moins de 6 mois
Novice — 6 à 24 mois
Intermédiaire — 2 à 5 ans
Avancé — plus de 5 ans et grimpe en tête
Expert — niveau coach / ouvreur de voies
Que pratiquez-vous ? (cochez tout ce qui s'applique)
Moulinette
Grimpe en tête
Bloc
Escalade sportive en extérieur
Escalade traditionnelle (trad) en extérieur
Statut de certification d'assurage :
Non certifié
Certifié assurage en moulinette
Certifié assurage en tête
Certifié dans une autre salle
Nombre approximatif d'années de pratique :
Votre sécurité est primordiale. Merci de cocher tout ce qui vous concerne et d'apporter des précisions ci-dessous si besoin.
Trouble cardiaque, de tension artérielle ou circulatoire
Blessures, opérations ou entorses récentes (6 derniers mois)
Grossesse
Asthme ou trouble respiratoire
Allergies sévères (alimentaires, latex, piqûres d'abeilles, etc.)
Prise actuelle de médicaments sur ordonnance affectant l'équilibre, le jugement ou la coordination
Aucun de ces éléments
Merci d'indiquer toute information utile pour notre équipe :
L'escalade est une activité intrinsèquement dangereuse. Merci de lire chaque déclaration attentivement et de l'accepter en cochant la case.
Je comprends que l'escalade comporte des risques de chute, de défaillance du matériel, de collisions et de blessures graves voire mortelles.
Je confirme être physiquement apte à participer ou avoir déclaré toute pathologie ci-dessus.
Je m'engage à respecter le règlement de la salle, les consignes du personnel et toutes les procédures de sécurité affichées.
J'assume volontairement tous les risques liés à l'escalade et décharge la salle, son personnel, ses propriétaires et prestataires de toute responsabilité en cas de blessure ou de perte liée à ma participation, sauf en cas de faute lourde.
J'ai lu et compris la totalité de cette décharge.
Choisissez la formule qui correspond à votre rythme de grimpe :
Entrée à la séance (une visite)
Carte 10 entrées
Abonnement mensuel illimité — solo
Abonnement mensuel illimité — duo
Abonnement annuel illimité — solo
Formule famille (jusqu'à 4 membres)
Tarif étudiant / militaire (justificatif requis)
Pas encore décidé — merci de me contacter
Préférences de communication et de facturation :
Oui — renouveler automatiquement mon abonnement chaque mois ou chaque année
Oui — m'envoyer par e-mail les actualités sur les nouvelles voies, compétitions, cours et infos de la salle
Oui — me prévenir par SMS des places de dernière minute pour les cours
Comment avez-vous entendu parler de nous ?
Signature du membre :
Si mineur, signature du parent ou du tuteur :
Date :
Bienvenue dans la famille. À vous les murs !
The Adhésion Membre & Décharge de Responsabilité template is a ready-to-use form from Pocper's Salle d'Escalade Indoor pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.