Un récapitulatif du séjour, le bilan de santé final pour la mère et le bébé, ainsi que le plan de retour à domicile qui suit. Utilisez ce document pour aligner toutes les parties — famille, pédiatre et notre équipe de soins — sur les prochaines étapes.
Nombre total de nuits passées :
Mère — Bilan de santé final
Préoccupations — voir notes:
État de la cicatrice / du périnée :
En bonne voie de cicatrisation:
Non établi — orientation prévue:
Recommandation pour la mère pour la suite :
Bébé — Bilan de santé final
Variation de poids depuis la naissance :
Date de transmission au pédiatre :
Plan de soins de retour à domicile
Plan d'alimentation pour les 4 prochaines semaines :
Horaire de sommeil et routines :
Plan de récupération de la mère :
Ligne d'assistance 24 h/24 pour nouveau-né communiquée:
Consultante en lactation prise en rendez-vous:
Visite postnatale prise en rendez-vous:
Ressources de bien-être mental partagées:
Famille informée du plan de soins:
Consultante en lactation — nom :
Consultante en lactation — contact :
Doula post-partum — nom :
Doula post-partum — contact :
Spécialiste en santé mentale — nom :
Spécialiste en santé mentale — contact :
Praticien en médecine traditionnelle — nom :
Praticien en médecine traditionnelle — contact :
Qualité de la cuisine (1-5) :
Qualité de la cuisine — commentaires :
Soins du personnel (1-5) :
Soins du personnel — commentaires :
Installations — commentaires :
Renouvellement et recommandations
Reviendriez-vous séjourner chez nous ?
Nous recommanderiez-vous à votre famille ou à vos amis ?
Témoignage que nous pouvons partager (facultatif) :
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Merci de nous avoir fait confiance pendant ces premières semaines précieuses. Nous souhaitons à votre famille un retour à la maison serein et joyeux — et nous restons à votre disposition chaque fois que vous aurez besoin de soutien.
Représentant autorisé — nom en lettres capitales :
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