Centre de soins post-partum
Admission mère/bébé, contrat de séjour et plan de soins, journal quotidien, carnet de santé du nouveau-né et sortie pour centres de soins post-partum
Commencer avec PocperAdmission et évaluation post-partum
Ce formulaire d'admission rassemble les informations essentielles concernant la mère et le nouveau-né afin que notre équipe de soins puisse préparer un séjour personnalisé. Veuillez répondre aussi complètement que possible — vous pourrez mettre à jour chaque section ultérieurement avec notre personnel.
Informations sur la mère
Nom complet :
Date de naissance :
Numéro de pièce d'identité ou de passeport :
Téléphone :
Adresse :
Grossesse et accouchement
Date d'accouchement :
Type d'accouchement :
Voie basse
Césarienne programmée
Césarienne en urgence
AVAC (Accouchement par voie basse après césarienne)
Complications pendant la grossesse ou l'accouchement :
Nom du gynécologue-obstétricien :
Clinique / hôpital :
Groupe sanguin :
A — Rh+
A — Rh-
B — Rh+
B — Rh-
AB — Rh+
AB — Rh-
O — Rh+
O — Rh-
Informations sur le nouveau-né
Prénom du bébé (ou prénom temporaire) :
Date de naissance :
Âge gestationnel (semaines) :
Poids de naissance :
Taille à la naissance :
Score d'APGAR (1 / 5 min) :
Séjour en service de néonatologie :
Oui
Non
Si oui, raison et durée du séjour en néonatologie :
Plan d'alimentation
Approche d'alimentation préférée :
Allaitement maternel exclusif
Allaitement et lait infantile combinés
Lait infantile exclusif
Indécise — souhaite être conseillée
Soutien pour le tire-lait :
Oui — souhaite disposer d'un tire-lait
Oui — apporte mon propre tire-lait
Pas de tirage prévu pour le moment
Difficultés ou préoccupations liées à l'allaitement :
Antécédents médicaux maternels
Affections préexistantes :
Facteurs de risque post-partum — veuillez cocher tout ce qui s'applique :
Diabète gestationnel
Pré-éclampsie
Hémorragie du post-partum
Antécédents de santé mentale
Autre
Médicaments actuels et posologie :
Allergies (alimentaires, médicamenteuses, environnementales) :
Antécédents médicaux du nouveau-né
Préoccupations de santé ou suivis nécessaires :
Allergies connues :
Nom du pédiatre :
Contact du pédiatre :
Préférences alimentaires et culturelles
Régimes alimentaires :
Végétarien
Végétalien
Halal
Casher
Aucune restriction
Préférences culturelles de confinement post-natal :
Tonifiants traditionnels chinois
Menu coréen style miyeokguk
Soins post-partum japonais
Standard occidental
Mixte / flexible
Aliments spécifiques à inclure :
Aliments spécifiques à éviter :
Objectifs et attentes du séjour
Que souhaite la mère accomplir pendant son séjour ?
Contacts d'urgence
Nom du contact principal :
Lien avec le contact principal :
Téléphone du contact principal :
Nom du contact secondaire :
Lien avec le contact secondaire :
Téléphone du contact secondaire :
Attestation
J'atteste que les informations ci-dessus sont exactes au mieux de ma connaissance
Je m'engage à informer rapidement le personnel de tout changement de santé, de médicament ou de coordonnées
J'accepte que les informations médicales soient partagées au sein de l'équipe de soins pour assurer la sécurité de la mère et du bébé
Merci. Notre équipe de soins examinera ce formulaire d'admission et vous contactera pour confirmer les derniers détails avant le début de votre séjour.
Modèles inclus dans ce pack
The Centre de soins post-partum pack includes 5 ready-to-use templates. Each one is a structured, fully editable form you can share with clients to collect information, documents, and signatures in one place.
Admission et évaluation post-partum
Ce formulaire d'admission rassemble les informations essentielles concernant la mère et le nouveau-né afin que notre équipe de soins puisse…
Contrat de séjour et plan de soins
Ce contrat confirme la réservation, les tarifs, les services inclus et le règlement intérieur de votre séjour post-partum. Veuillez…
Journal quotidien des soins
Un aperçu hebdomadaire de la mère et du bébé. Le personnel soignant remplit une ligne par jour pour que l'équipe repère les tendances sans…
Carnet de santé du nouveau-né
Un suivi évolutif du poids, des mesures, de l'ictère, des vaccinations et des consultations pédiatriques du nouveau-né pendant le séjour…
Sortie et suivi
Un récapitulatif du séjour, le bilan de santé final pour la mère et le bébé, ainsi que le plan de retour à domicile qui suit. Utilisez ce…
Questions fréquentes
- What's included in the Centre de soins post-partum templates?
- The Centre de soins post-partum pack contains 5 templates: Admission et évaluation post-partum, Contrat de séjour et plan de soins, Journal quotidien des soins, Carnet de santé du nouveau-né, Sortie et suivi. Each is ready to use and fully editable.
- Can I customize these templates?
- Yes. Every Pocper template is fully editable — add or remove fields, change the wording, and adapt each form to your workflow before sharing it with clients.
- How do I use the Centre de soins post-partum templates?
- Import the pack into your Pocper workspace, open a template, tailor it to your needs, then share a link so clients can fill it out and upload documents in real time.