Consulta y valoración cutánea, plan de tratamiento con consentimiento informado, registros de sesión, seguimiento de resultados y plan anual de mantenimiento para clínicas estéticas, medspas y dermatología
Empezar con PocperEste formulario documenta los tratamientos previstos para usted, establece las expectativas y deja constancia de su consentimiento informado. Lea atentamente cada apartado y haga preguntas antes de firmar. El tratamiento no se realizará hasta que este consentimiento esté completo.
Nombre del paciente:
Fecha del plan:
Profesional que planifica:
Fecha del tratamiento:
Tratamiento 1
Nombre: / tecnología o marca del producto:
N.º de lote / caducidad: / parámetros:
Zona de tratamiento — descríbala en detalle:
[El emisor lo redacta al crear]
Unidades / ml / pasadas: / coste:
Tratamiento 2
Nombre: / tecnología o marca del producto:
N.º de lote / caducidad: / parámetros:
Zona de tratamiento — descríbala en detalle:
[El emisor lo redacta al crear]
Unidades / ml / pasadas: / coste:
Tratamiento 3
Nombre: / tecnología o marca del producto:
N.º de lote / caducidad: / parámetros:
Zona de tratamiento — descríbala en detalle:
[El emisor lo redacta al crear]
Unidades / ml / pasadas: / coste:
Resultados realistas y específicos del tratamiento que el paciente puede esperar:
[El emisor lo redacta al crear]
Inicio previsto del resultado visible:
Duración prevista del resultado:
Plazo de retoque / re-tratamiento:
Entiendo que los resultados varían en cada persona según la anatomía, la cicatrización y el estilo de vida
Entiendo que mis resultados pueden no coincidir con fotos vistas en otros lugares o redes sociales
Entiendo que pueden requerirse varias sesiones para alcanzar el resultado deseado
Los riesgos universales incluyen hematoma, inflamación, eritema, asimetría, dolor e infección. Los riesgos específicos del tratamiento incluyen oclusión vascular en rellenos, reacción inmunitaria o granuloma, parestesia con toxina o inyección próxima a un nervio, hiperpigmentación con láser y cicatriz en procedimientos invasivos. Lea con atención:
[El emisor lo redacta al crear]
Confirme cada riesgo principal:
Hematoma
Inflamación
Asimetría
Infección
Complicaciones vasculares
Cicatriz
Cambio de pigmentación (hiper- o hipopigmentación)
Reacción alérgica
Los riesgos raros pero graves incluyen anafilaxia, oclusión vascular con posible pérdida de visión por rellenos, parestesia prolongada, granuloma persistente, hospitalización por infección grave y daño cutáneo permanente. Estos eventos son poco frecuentes, pero deben tenerse en cuenta antes de proceder:
[El emisor lo redacta al crear]
He leído y entiendo los riesgos raros pero graves enumerados arriba
Evite anticoagulantes, aspirina, AINE, omega-3 y alcohol — duración y especificaciones:
[El emisor lo redacta al crear]
Evite la exposición solar durante (días):
Acuda con la piel limpia (sin maquillaje, sin restos de SPF)
Realice una comida ligera antes de la cita si tiende a sentir ansiedad o desmayos
Cuidados posteriores según el tipo de tratamiento — expectativas de recuperación, hielo, árnica, evitar el calor, ejercicio, posición tumbada, fotoprotección:
[El emisor lo redacta al crear]
Comprendo el tiempo de recuperación previsto
Aplicaré hielo / compresas frías según indicaciones
Evitaré el calor (sauna, hot yoga, duchas calientes) durante el periodo recomendado
Evitaré el ejercicio intenso y la posición tumbada según las indicaciones
Aplicaré SPF de amplio espectro a diario según las indicaciones
Coste por tratamiento (suma):
Precio del paquete — detalles del bono:
[El emisor lo redacta al crear]
Depósito recibido:
Fecha de vencimiento del saldo:
Métodos de pago aceptados:
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Detalles de la política de cancelación:
[El emisor lo redacta al crear]
Acepto la política de cancelación con 48 horas de antelación
Entiendo que una cancelación tardía supone la pérdida del depósito
¿Qué seguimientos corresponden?
Seguimiento a 1 semana
Seguimiento a 2 semanas
Seguimiento a 4 semanas
Seguimiento a los 3 meses
Fecha de la cita a 1 semana:
Fecha de la cita a 2 semanas:
Fecha de la cita a 4 semanas:
Fecha de la cita a los 3 meses:
Doy mi consentimiento a la fotografía previa al tratamiento
Doy mi consentimiento a la fotografía posterior al tratamiento
Doy mi consentimiento al uso en portafolio con mi rostro anonimizado
Confirmo que no estoy embarazada actualmente
Confirmo que no estoy en periodo de lactancia actualmente
Comprendo los riesgos si alguno de estos puntos cambia antes del tratamiento e informaré al profesional de inmediato
Firma del paciente (nombre en letra de imprenta):
Firma del profesional (nombre en letra de imprenta):
Fecha de firma:
He leído este formulario de consentimiento, he formulado todas mis preguntas y consiento los tratamientos enumerados
Gracias. Una copia firmada de este consentimiento se conservará en su historia clínica. El tratamiento solo se realizará una vez firmado por completo el formulario.
The Plan de Tratamiento y Consentimiento Informado template is a ready-to-use form from Pocper's Clínica Estética / Dermatología pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.