Plan de Tratamiento y Consentimiento Informado
Este formulario documenta los tratamientos previstos para usted, establece las expectativas y deja constancia de su consentimiento informado. Lea atentamente cada apartado y haga preguntas antes de firmar. El tratamiento no se realizará hasta que este consentimiento esté completo.
Profesional que planifica:
Tratamientos seleccionados
Nombre: / tecnología o marca del producto:
N.º de lote / caducidad: / parámetros:
Zona de tratamiento — descríbala en detalle:
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Unidades / ml / pasadas: / coste:
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Resultados realistas y específicos del tratamiento que el paciente puede esperar:
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Inicio previsto del resultado visible:
Duración prevista del resultado:
Plazo de retoque / re-tratamiento:
Declaración de expectativas realistas
Riesgos y efectos secundarios
Los riesgos universales incluyen hematoma, inflamación, eritema, asimetría, dolor e infección. Los riesgos específicos del tratamiento incluyen oclusión vascular en rellenos, reacción inmunitaria o granuloma, parestesia con toxina o inyección próxima a un nervio, hiperpigmentación con láser y cicatriz en procedimientos invasivos. Lea con atención:
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Confirme cada riesgo principal:
Riesgos raros pero graves
Los riesgos raros pero graves incluyen anafilaxia, oclusión vascular con posible pérdida de visión por rellenos, parestesia prolongada, granuloma persistente, hospitalización por infección grave y daño cutáneo permanente. Estos eventos son poco frecuentes, pero deben tenerse en cuenta antes de proceder:
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Instrucciones previas al tratamiento
Evite anticoagulantes, aspirina, AINE, omega-3 y alcohol — duración y especificaciones:
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Evite la exposición solar durante (días):
Cuidados posteriores según el tipo de tratamiento — expectativas de recuperación, hielo, árnica, evitar el calor, ejercicio, posición tumbada, fotoprotección:
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Coste por tratamiento (suma):
Precio del paquete — detalles del bono:
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Fecha de vencimiento del saldo:
Métodos de pago aceptados:
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Detalles de la política de cancelación:
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Calendario de seguimiento
¿Qué seguimientos corresponden?
Fecha de la cita a 1 semana:
Fecha de la cita a 2 semanas:
Fecha de la cita a 4 semanas:
Fecha de la cita a los 3 meses:
Consentimiento de fotografía
Confirmación final de embarazo / lactancia
Firma del paciente (nombre en letra de imprenta):
Toca para firmar
Dibuja tu firma en la ventana emergente
Firma del profesional (nombre en letra de imprenta):
Toca para firmar
Dibuja tu firma en la ventana emergente
Gracias. Una copia firmada de este consentimiento se conservará en su historia clínica. El tratamiento solo se realizará una vez firmado por completo el formulario.