Plan de Tratamiento y Consentimiento Informado
Este formulario documenta los tratamientos previstos para usted, establece las expectativas y deja constancia de su consentimiento informado. Lea atentamente cada apartado y haga preguntas antes de firmar. El tratamiento no se realizará hasta que este consentimiento esté completo.
Profesional que planifica:
Tratamientos seleccionados
Nombre: / tecnología o marca del producto:
N.º de lote / caducidad: / parámetros:
Zona de tratamiento — descríbala en detalle:
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Unidades / ml / pasadas: / coste:
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Resultados realistas y específicos del tratamiento que el paciente puede esperar:
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Inicio previsto del resultado visible:
Duración prevista del resultado:
Plazo de retoque / re-tratamiento:
Declaración de expectativas realistas
Riesgos y efectos secundarios
Los riesgos universales incluyen hematoma, inflamación, eritema, asimetría, dolor e infección. Los riesgos específicos del tratamiento incluyen oclusión vascular en rellenos, reacción inmunitaria o granuloma, parestesia con toxina o inyección próxima a un nervio, hiperpigmentación con láser y cicatriz en procedimientos invasivos. Lea con atención:
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Confirme cada riesgo principal:
Riesgos raros pero graves
Los riesgos raros pero graves incluyen anafilaxia, oclusión vascular con posible pérdida de visión por rellenos, parestesia prolongada, granuloma persistente, hospitalización por infección grave y daño cutáneo permanente. Estos eventos son poco frecuentes, pero deben tenerse en cuenta antes de proceder:
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Instrucciones previas al tratamiento
Evite anticoagulantes, aspirina, AINE, omega-3 y alcohol — duración y especificaciones:
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Evite la exposición solar durante (días):
Cuidados posteriores según el tipo de tratamiento — expectativas de recuperación, hielo, árnica, evitar el calor, ejercicio, posición tumbada, fotoprotección:
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Coste por tratamiento (suma):
Precio del paquete — detalles del bono:
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Fecha de vencimiento del saldo:
Métodos de pago aceptados:
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Detalles de la política de cancelación:
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Calendario de seguimiento
¿Qué seguimientos corresponden?
Fecha de la cita a 1 semana:
Fecha de la cita a 2 semanas:
Fecha de la cita a 4 semanas:
Fecha de la cita a los 3 meses:
Consentimiento de fotografía
Confirmación final de embarazo / lactancia
Firma del paciente (nombre en letra de imprenta):
Firma del profesional (nombre en letra de imprenta):
Gracias. Una copia firmada de este consentimiento se conservará en su historia clínica. El tratamiento solo se realizará una vez firmado por completo el formulario.