Consulta y valoración cutánea, plan de tratamiento con consentimiento informado, registros de sesión, seguimiento de resultados y plan anual de mantenimiento para clínicas estéticas, medspas y dermatología
Empezar con PocperEsta consulta recoge su historia de cuidado de la piel, antecedentes médicos, estilo de vida y objetivos estéticos para que el profesional pueda ofrecer recomendaciones realistas adaptadas a su piel. Todas las recomendaciones son opiniones clínicas; hoy no se realiza ningún tratamiento.
Nombre completo:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Mujer
Hombre
No binario / otro
Prefiero no decirlo
Profesión:
Teléfono / correo electrónico de contacto:
Contacto de emergencia (nombre / parentesco / teléfono):
Rutina actual de cuidado de la piel — describa la mañana y la noche:
Productos que utiliza actualmente — seleccione todos los que correspondan:
Limpiador
Tónico
Sérum
Hidratante
SPF / fotoprotector
Retinoide (retinol / tretinoína)
Vitamina C
Ácidos (AHA / BHA / glicólico / salicílico)
Tratamientos faciales en salón / spa — frecuencia:
Nunca
Ocasionalmente (1–2 veces al año)
Trimestralmente
Mensualmente
Semanalmente o más
Tratamientos previos en clínica — indique tipo y fecha:
Exposición solar:
Mínima — principalmente en interior
Moderada
Alta — actividad al aire libre frecuente
Exposición laboral al aire libre
Uso de SPF:
A diario
A veces
Rara vez
Nunca
Tabaco:
No fumador/a
Exfumador/a
Fumador/a actual
Vapeador/a / cigarrillo electrónico
Alcohol:
Ninguno
Ocasional / social
Habitual (1–3 consumiciones por semana)
Frecuente (4 o más consumiciones por semana)
Sueño medio (horas por noche):
Nivel de estrés (0–10):
Notas sobre alimentación — hábitos alimenticios habituales, hidratación, suplementos:
Enfermedades médicas actuales — indique las que correspondan:
Enfermedades cutáneas crónicas — seleccione todas las que correspondan:
Rosácea
Acné
Eczema / dermatitis atópica
Psoriasis
Vitíligo
Melasma
Tendencia a cicatrices queloides
Herpes labial / herpes simple
Embarazo o lactancia actual
Uso reciente de isotretinoína (últimos 12 meses)
En caso afirmativo, fecha de la última dosis de isotretinoína:
Toma inmunosupresores
Toma anticoagulantes / antiagregantes
En caso afirmativo, nombre del anticoagulante y motivo:
Otra medicación actual — incluyendo OTC y suplementos:
Alergias — fármacos, látex, lidocaína, ácido hialurónico, tópicos, metales, yodo, alimentos:
Toxina botulínica / rellenos / láser / cirugía previas — fecha, zona, marca, resultados, complicaciones:
Type I — pálida, siempre se quema, nunca se broncea
Type II — clara, suele quemarse, se broncea poco
Type III — media, a veces se quema, se broncea de forma gradual
Type IV — oliva, raramente se quema, se broncea con facilidad
Type V — morena, casi nunca se quema, se broncea intensamente
Type VI — muy pigmentada, nunca se quema
Textura: [El profesional documenta la textura cutánea observada durante la valoración]
Pigmentación: [El profesional documenta hallazgos de pigmentación (tono uniforme/manchas solares/melasma/PIH/pecas)]
Líneas y arrugas: [El profesional cataloga la ubicación de las líneas observadas (frontales/glabela/patas de gallo/nasogenianos/marioneta/código de barras)]
Vasculatura: [El profesional documenta hallazgos vasculares (telangiectasias/eritema rosáceo/arañas vasculares)]
Acné: [El profesional clasifica el acné (comedoniano/inflamatorio/quístico/cicatrices de acné)]
Poros: [El profesional clasifica el tamaño de poro (mínimos/moderados/dilatados)]
Elasticidad / flacidez: [El profesional evalúa flacidez por palpación/inspección (firme/leve/moderada/avanzada)]
Hidratación: [El profesional documenta la evaluación de hidratación (bien hidratada/deshidratada)]
¿Qué es lo que más le preocupa de su piel? Con sus propias palabras:
Orden de prioridades — enumere sus 3 principales preocupaciones de la más a la menos importante:
¿Qué significa el éxito para usted?
Disponibilidad de tiempo de recuperación — ¿cuánto puede tolerar?
Ninguno
1–3 días
1 semana
2 semanas
Rango de presupuesto:
Acepto la fotografía clínica para mi historia médica
Acepto fotos de antes y después para mi propia revisión
Acepto su uso en portafolio con mi rostro anonimizado
Consentimiento de fotografía firmado en archivo
Opinión clínica del profesional (las recomendaciones son opiniones clínicas, no garantías de resultado):
[El emisor lo redacta al elaborar el documento]
Tratamientos recomendados — hasta 4 entradas:
Tratamiento 1 — nombre: / indicación: / coste estimado:
Tratamiento 2 — nombre: / indicación: / coste estimado:
Tratamiento 3 — nombre: / indicación: / coste estimado:
Tratamiento 4 — nombre: / indicación: / coste estimado:
La información que he proporcionado es exacta según mi mejor conocimiento
Entiendo que las recomendaciones son opiniones clínicas, no resultados garantizados
Acepto acudir a una consulta de seguimiento si más adelante decido cerrar el plan de tratamiento
Gracias por completar esta consulta. Su profesional revisará la valoración y le explicará los próximos pasos antes de programar cualquier tratamiento.
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