Consulta Estética y Valoración de la Piel

Esta consulta recoge su historia de cuidado de la piel, antecedentes médicos, estilo de vida y objetivos estéticos para que el profesional pueda ofrecer recomendaciones realistas adaptadas a su piel. Todas las recomendaciones son opiniones clínicas; hoy no se realiza ningún tratamiento.

Información del paciente

Nombre completo:

Fecha de nacimiento:

Sexo:

Mujer

Hombre

No binario / otro

Prefiero no decirlo

Profesión:

Teléfono / correo electrónico de contacto:

Contacto de emergencia (nombre / parentesco / teléfono):

Historia de cuidado de la piel

Rutina actual de cuidado de la piel — describa la mañana y la noche:

Productos que utiliza actualmente — seleccione todos los que correspondan:

Limpiador

Tónico

Sérum

Hidratante

SPF / fotoprotector

Retinoide (retinol / tretinoína)

Vitamina C

Ácidos (AHA / BHA / glicólico / salicílico)

Tratamientos faciales en salón / spa — frecuencia:

Nunca

Ocasionalmente (1–2 veces al año)

Trimestralmente

Mensualmente

Semanalmente o más

Tratamientos previos en clínica — indique tipo y fecha:

Estilo de vida

Exposición solar:

Mínima — principalmente en interior

Moderada

Alta — actividad al aire libre frecuente

Exposición laboral al aire libre

Uso de SPF:

A diario

A veces

Rara vez

Nunca

Tabaco:

No fumador/a

Exfumador/a

Fumador/a actual

Vapeador/a / cigarrillo electrónico

Alcohol:

Ninguno

Ocasional / social

Habitual (1–3 consumiciones por semana)

Frecuente (4 o más consumiciones por semana)

Sueño medio (horas por noche):

Nivel de estrés (0–10):

Notas sobre alimentación — hábitos alimenticios habituales, hidratación, suplementos:

Antecedentes médicos

Enfermedades médicas actuales — indique las que correspondan:

Enfermedades cutáneas crónicas — seleccione todas las que correspondan:

Rosácea

Acné

Eczema / dermatitis atópica

Psoriasis

Vitíligo

Melasma

Tendencia a cicatrices queloides

Herpes labial / herpes simple

Embarazo o lactancia actual

Uso reciente de isotretinoína (últimos 12 meses)

En caso afirmativo, fecha de la última dosis de isotretinoína:

Toma inmunosupresores

Toma anticoagulantes / antiagregantes

En caso afirmativo, nombre del anticoagulante y motivo:

Otra medicación actual — incluyendo OTC y suplementos:

Alergias — fármacos, látex, lidocaína, ácido hialurónico, tópicos, metales, yodo, alimentos:

Antecedentes de procedimientos estéticos

Toxina botulínica / rellenos / láser / cirugía previas — fecha, zona, marca, resultados, complicaciones:

Fototipo Fitzpatrick

Type I — pálida, siempre se quema, nunca se broncea

Type II — clara, suele quemarse, se broncea poco

Type III — media, a veces se quema, se broncea de forma gradual

Type IV — oliva, raramente se quema, se broncea con facilidad

Type V — morena, casi nunca se quema, se broncea intensamente

Type VI — muy pigmentada, nunca se quema

Análisis de la piel

Textura: [El profesional documenta la textura cutánea observada durante la valoración]

Pigmentación: [El profesional documenta hallazgos de pigmentación (tono uniforme/manchas solares/melasma/PIH/pecas)]

Líneas y arrugas: [El profesional cataloga la ubicación de las líneas observadas (frontales/glabela/patas de gallo/nasogenianos/marioneta/código de barras)]

Vasculatura: [El profesional documenta hallazgos vasculares (telangiectasias/eritema rosáceo/arañas vasculares)]

Acné: [El profesional clasifica el acné (comedoniano/inflamatorio/quístico/cicatrices de acné)]

Poros: [El profesional clasifica el tamaño de poro (mínimos/moderados/dilatados)]

Elasticidad / flacidez: [El profesional evalúa flacidez por palpación/inspección (firme/leve/moderada/avanzada)]

Hidratación: [El profesional documenta la evaluación de hidratación (bien hidratada/deshidratada)]

Áreas de preocupación

¿Qué es lo que más le preocupa de su piel? Con sus propias palabras:

Orden de prioridades — enumere sus 3 principales preocupaciones de la más a la menos importante:

Objetivos y expectativas del paciente

¿Qué significa el éxito para usted?

Disponibilidad de tiempo de recuperación — ¿cuánto puede tolerar?

Ninguno

1–3 días

1 semana

2 semanas

Rango de presupuesto:

Consentimiento de documentación fotográfica

Acepto la fotografía clínica para mi historia médica

Acepto fotos de antes y después para mi propia revisión

Acepto su uso en portafolio con mi rostro anonimizado

Consentimiento de fotografía firmado en archivo

Itinerario de tratamiento recomendado

Opinión clínica del profesional (las recomendaciones son opiniones clínicas, no garantías de resultado):

[El emisor lo redacta al elaborar el documento]

Tratamientos recomendados — hasta 4 entradas:

Tratamiento 1 — nombre: / indicación: / coste estimado:

Tratamiento 2 — nombre: / indicación: / coste estimado:

Tratamiento 3 — nombre: / indicación: / coste estimado:

Tratamiento 4 — nombre: / indicación: / coste estimado:

Conformidad

La información que he proporcionado es exacta según mi mejor conocimiento

Entiendo que las recomendaciones son opiniones clínicas, no resultados garantizados

Acepto acudir a una consulta de seguimiento si más adelante decido cerrar el plan de tratamiento

Gracias por completar esta consulta. Su profesional revisará la valoración y le explicará los próximos pasos antes de programar cualquier tratamiento.