TCM-Erstanamnese & konstitutionelle Beurteilung

Dieses Anamneseformular erfasst Ihre vollständige medizinische, lebensstilbezogene und konstitutionelle Vorgeschichte, damit die Behandelnden eine genaue Mustererkennung vornehmen und einen individuellen TCM-Plan gestalten können. Bitte beantworten Sie die Fragen so vollständig wie möglich — jedes Detail hilft.

Vollständiger Name:

Nichtbinär / divers

Notfallkontakt (Name & Telefon):

Hauptgrund für den Besuch — beschreiben Sie es in eigenen Worten:

Dauer (z. B. 3 Wochen, 2 Jahre):

Aktuelle Schwere (0 = keine, 10 = stärkste):

Vorerkrankungen — westlich

Chronische Erkrankungen (alles Zutreffende auswählen):

Herz-Kreislauf-Erkrankung

Asthma / Atemwegserkrankung

Krebserkrankung in der Vorgeschichte

Frühere Operationen

Details zu den oben Genannten:

Aktuelle Medikamente (Name, Dosis, Häufigkeit):

Vorerkrankungen — TCM

Bekannte Empfindlichkeiten gegenüber Heilkräutern oder frühere unerwünschte Reaktionen:

Ziele für die TCM-Versorgung

Welche Ergebnisse erhoffen Sie sich von dieser TCM-Behandlungsphase?

Die von mir gemachten Angaben sind nach bestem Wissen korrekt

Ich bin bereit, Empfehlungen zu Lebensstil und Ernährung umzusetzen

Ich verstehe, dass TCM die westliche Medizin ergänzt — sie aber nicht ersetzt

Vielen Dank. Die Behandelnden werden diese Antworten vor Ihrer Konsultation prüfen und mit Puls- und Zungendiagnose verbinden, um Ihren individuellen Behandlungsplan zu gestalten.

TCM-Erstanamnese & konstitutionelle Beurteilung

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Dauer (z. B. 3 Wochen, 2 Jahre):

Aktuelle Schwere (0 = keine, 10 = stärkste):

Vorerkrankungen — westlich

Chronische Erkrankungen (alles Zutreffende auswählen):

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Die von mir gemachten Angaben sind nach bestem Wissen korrekt

Ich bin bereit, Empfehlungen zu Lebensstil und Ernährung umzusetzen

Ich verstehe, dass TCM die westliche Medizin ergänzt — sie aber nicht ersetzt

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TCM-Praxis

TCM-Erstanamnese & konstitutionelle Beurteilung

Patientendaten

Hauptbeschwerde

Vorerkrankungen — westlich

Vorerkrankungen — TCM

Ziele für die TCM-Versorgung

Bestätigung

Über diese Vorlage

Was in dieser Vorlage enthalten ist

Häufig gestellte Fragen

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