Klinische Akte und Fallakte des Klienten
Dies ist die einzige fortlaufende Akte unserer gemeinsamen Arbeit — ein Exemplar, das wir über den gesamten Verlauf der Therapie hinweg aktuell halten. Es ist kein Formular für den einzelnen Termin; wir aktualisieren es, wenn sich etwas ändert, ergänzen nach jedem Treffen das Sitzungsprotokoll und überarbeiten den Plan, wenn sich Ihre Ziele weiterentwickeln. Bewahren Sie es als den Ort, an dem wir beide nachsehen, wo die Dinge stehen.
Vollständiger amtlicher Name:
Hausärztin/Hausarzt / Psychiaterin/Psychiater und Kontakt:
Anliegen und Fallkonzeption
Gründe für die Aufnahme der Therapie — die Anliegen, aus denen diese Arbeit entstanden ist:
Vorläufige klinische Fallkonzeption in verständlicher Sprache — was wir verstehen und was dazu beitragen könnte:
Arbeitsdiagnose (ICD/DSM), sofern zutreffend:
Relevante Vorgeschichte — frühere Episoden, vorherige Therapien, Klinikaufenthalte, familiärer und sozialer Kontext:
Halten Sie dies aktuell — aktualisieren Sie die Tabelle, sobald ein Medikament angesetzt, geändert oder abgesetzt wird.
Allergien und unerwünschte Reaktionen:
Fortlaufende Risikoerwägungen — bei jeder wesentlichen Veränderung überprüfen und aktualisieren.
Sicherheitsplan und aktuelle Risikonotizen:
Risiko zuletzt überprüft:
Stand des Behandlungsplans
Vorrangiger therapeutischer Ansatz:
Aktuelle Ziele und wo jedes davon steht:
Aktuelle Phase der Arbeit:
Fügen Sie nach jeder Sitzung eine Zeile hinzu. Halten Sie die jüngste oben, damit das aktuelle Bild leicht zu finden ist.
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Alles, was oben nicht recht hineinpasst — vorgenommene Überweisungen, versendete Briefe, Kontakt mit anderen Behandelnden, vereinbarte Entscheidungen. Fügen Sie datierte Einträge hinzu, den neuesten oben.
Halten Sie diese Akte aktuell — sie ist die gemeinsame verlässliche Grundlage unserer Arbeit über die Zeit hinweg.