範本庫

物理治療所

物理治療所與復健診所適用的初次評估、治療計畫、每日治療紀錄、進度重新評估與結束治療摘要

由 Pocper 提供

開始使用 Pocper

病患復健紀錄範本 — 物理治療所 | Pocper

app.pocper.com

病患復健紀錄

這是您在本診所的常設病歷——由您與治療師共同維護、貫穿每一段療程的一份紀錄，並非每次就診的單次紀錄。只要有變動就更新它：新的用藥、新的手術、新的轉介，或保險異動。

病患身分與聯絡資料

姓名：

出生日期：

病歷號碼：

手機號碼：

電子郵件：

住家地址：

職業／日常主要體力需求：

初診日期：

緊急聯絡人

姓名：

關係：

電話：

轉介醫師與照護團隊

轉介醫師／外科醫師：

診所／醫院：

轉介電話／傳真：

家庭醫師（若不同）：

其他參與照護的醫療人員（骨科、風濕免疫科、疼痛門診、脊骨神經、私人教練）：

保險與付款資訊

主要保險：

保單／會員號碼：

核准編號：

本年度核准／已使用次數：

核准到期日：

次要付款方、職災或車禍理賠細節：

永久病史

手術及日期、骨折、重大傷害——任何會長期影響我們治療方式的事項。

既有影像檢查（X光、MRI、CT、超音波）——類型、部位、日期與檢查結果：

會影響運動耐受度的共病（糖尿病、心臟病、氣喘、關節炎、神經系統疾病）：

目前用藥與過敏

藥物、劑量及各自的用途（包含抗凝血劑與類固醇）：

過敏與敏感（乳膠、膠帶、外用凝膠、藥物）：

用藥最近檢視日期：

常設注意事項與警訊

每位為您治療的治療師都會先讀這一段。勾選所有適用項目並隨時更新。

目前有負重限制

術後關節活動度或護具限制

心臟疾病——心率或運動強度上限

骨質疏鬆／骨密度偏低——禁止高衝擊或末端範圍鬆動

懷孕或近期產後

頭暈、昏厥或血壓不穩

心律調節器、植入式裝置或體內金屬——電療限制

治療部位皮膚感覺異常或有開放性傷口

上方所勾選注意事項的細節，以及由誰設定：

療程紀錄

每一段療程一列——從初次評估到結案。每次回來就診時新增一列。

開始	結束	身體部位／診斷	治療師	次數	結案成果

成效評量紀錄

跨所有療程的累積分數——Oswestry、DASH、LEFS、疼痛數值評分、起立行走測試、單腳跳。集中在一張表能一眼看出長期趨勢。

評量項目	日期	分數	備註

提供的器材

品項	提供日期	歸還／更換

存檔文件

上傳影像報告、轉介信、手術紀錄、保險核准函及任何專科往來文件。

上傳檔案

排程與聯絡偏好

偏好的日期與時段：

偏好的治療師（若有）：

我們該如何聯絡您：

簡訊

電子郵件

電話

需要口譯或無障礙協助——請於下方說明

治療師持續紀錄

隨情況變化的日期紀錄——新的急性發作、工作內容改變、重返運動、與轉介醫師共同決定的事項。最新的放在最上面。

請隨時更新此紀錄——它是診所裡每位治療師工作時依據的病歷。

使用這個範本

關於此範本

病患復健紀錄是 Pocper 物理治療所範本包中一份可直接使用的表單。你可以依自己的流程調整欄位，再分享連結讓客戶填寫並上傳文件，內容會即時同步。

此範本包含的內容

病患復健紀錄
病患身分與聯絡資料
緊急聯絡人
轉介醫師與照護團隊
保險與付款資訊
永久病史
目前用藥與過敏
常設注意事項與警訊
療程紀錄
成效評量紀錄
提供的器材
存檔文件

常見問題

病患復健紀錄這份範本是做什麼用的？

這是一份你發給客戶的結構化表單，用來收齊物理治療所流程需要的資料、文件與簽名，不必再用電子郵件來回確認。

這份範本可以編輯嗎？

可以。匯入你的 Pocper 工作區之後，分享前可以新增、刪除或改寫任何欄位。所有範本都能完全編輯。

客戶要怎麼填寫？

你只需要分享一個連結。客戶用任何瀏覽器打開、填完表單，回覆就會即時同步回到你這邊。

物理治療所中的更多範本