新客戶資料表與利益衝突檢核問卷

感謝您考慮委任本所處理相關事務。在詳細討論您的案件之前,請先填寫本問卷,以便本所依職業倫理規範進行利益衝突 檢核。填寫本表並不構成委任關係,必須於本所提出委任書 並經您簽署後,委任關係方始成立。

第一部分 — 潛在委任人資訊

法定全名 (個人或法人)：

曾使用之其他姓名 (婚前姓、前姓名或商號 DBA)：

出生日期 / 法人成立日期：

通訊地址：

主要聯絡電話：

電子郵件：

偏好聯絡方式 (可複選)：

電話 (可留語音留言)

電話 (請勿留語音留言)

電子郵件

簡訊

郵寄信件

第二部分 — 委任來源與前任律師

您是如何得知本所的？

本案是否曾委託其他律師處理？

是

否

若有,請註明前任律師 / 事務所名稱及更換律師之原因：

第三部分 — 案件描述

案件最符合下列哪個法律領域？

家事法 (離婚、監護、扶養)

遺產規劃 / 繼承認證

移民法

人身傷害

不動產 / 房東房客糾紛

商業 / 公司法

勞動 / 就業

民事訴訟 / 契約糾紛

刑事辯護

其他 (請於下方說明)

請以您自己的話描述案件事實及相關情況：

是否有即將到期的開庭、提出期限或消滅時效？

請說明該期限及其法律後果：

第四部分 — 利益衝突檢核

本所在承接委任前,必須確認所有與案件有利害關係之個人或法人。請盡可能列出「每一位」相對人、證人及相關人士或公司,即使您認為他們不太可能介入。

所有相對人全名 (含化名)：

已知證人全名：

相關公司、保險公司、共同被告、事業夥伴、與結果有利害關係之家人：

對造律師姓名 (如已知)：

法院、仲裁庭或案號 (若已提出)：

第五部分 — 確認聲明

本人瞭解填寫並提交本表並不構成律師委任關係。

本人瞭解本所將進行利益衝突檢核,僅於無衝突時方會承接本案。

本人確認所填寫之資訊就本人所知皆為真實且完整。

本人同意本所以上方勾選之聯絡方式與本人聯繫。

在本所確認無利益衝突前,請勿寄送任何機密或受特權保護的文件。本所將於兩個工作日內與您聯繫。