客戶基本需求表

歡迎！此表單幫助我們了解您的現況，以便為您連結合適的支援服務。沒有對錯之分——請分享您感到舒適的內容即可。填寫大約需要 10 分鐘。

第一部分——個人基本資料

法定全名：

偏好的稱呼：

出生日期：

聯絡電話：

電子郵件：

請告知您偏好的聯絡方式（例如：僅限簡訊、避免早上 9 點前來電）：

第二部分——居住狀況

請選擇您目前的居住狀況（可複選）：

租用自己的住所

暫住家人或朋友處

居住於庇護所或過渡性住所

居住於車輛或戶外空間

目前無穩定居所

其他（請於下方說明）

您目前的居住狀況穩定嗎？

是否有其他關於居住狀況想補充的內容？

第三部分——飲食安全

請描述您目前的食物取得狀況（可複選）：

我有穩定且可靠的食物來源

我有時擔心食物不夠

我曾因缺乏食物或金錢而跳過餐食

我目前使用食物銀行或社區餐飲計畫

我有飲食限制或過敏，限制了我的選擇

請描述任何飲食需求或限制：

第四部分——健康與醫療需求

您只需分享您感到舒適的內容。此資訊幫助我們為您連結適合的健康支援。

您目前有固定的醫生或基層醫療提供者嗎？

有，我有固定的醫生或診所

沒有固定醫生

不確定／我使用急診或門診

是否有任何我們需要了解的健康需求或疑慮？（例如：藥物取得、行動能力、心理健康支援）

您目前有健康保險或福利卡嗎？

有

沒有

不確定

第五部分——就業與收入

請選擇最能描述您目前就業狀況的選項（可複選）：

全職受雇

兼職或臨時工

自雇或自由工作者

目前在找工作

因健康或殘疾無法工作

退休

學生

您目前的收入來源有哪些？（可複選）

薪資或工資

政府補助或收入支援

殘疾補助金

退休金或養老金

目前無收入

是否有其他關於就業或收入狀況想補充的內容？

第六部分——支持網絡

了解您現有的支持者有助於我們建立在您已有的優勢之上。

您目前的支持網絡包含哪些人？（可複選）

家庭成員

朋友

宗教或信仰社群

諮商師或心理健康專業人員

社工或個案管理員

社區組織或支持團體

目前感覺支持網絡薄弱

是否有緊急聯絡人？如有，請提供姓名與電話：

關於您的支持網絡還有什麼想告訴我們的？

輔助文件

如有任何能幫助我們了解您情況的文件（例如：身份證、醫療信函、福利聲明），歡迎在此上傳。此為選填。

感謝您抽空填寫此表單。您的資料將保密，僅用於為您連結所需的支援服務。我們的工作人員將儘快與您聯繫。