Кабинет физиотерапии
Первичная оценка, план лечения и цели, ежедневные записи о лечении, повторная оценка прогресса и выписной эпикриз с домашней программой для кабинетов физиотерапии и реабилитации
Начать с PocperПервичная оценка, план лечения и цели, ежедневные записи о лечении, повторная оценка прогресса и выписной эпикриз с домашней программой для кабинетов физиотерапии и реабилитации
Начать с PocperЭта первичная оценка устанавливает базовый уровень для эпизода физиотерапевтической помощи. Мы рассмотрим Ваш анамнез, исследуем соответствующие системы и составим план, отвечающий Вашим целям.
Полное имя:
Дата рождения:
Пол:
Профессия:
Доминантная рука:
Рост: Вес:
Контактный телефон / эл. почта:
Контакт для экстренной связи (имя + телефон):
Направивший врач:
Диагноз при направлении:
Код МКБ-10:
Дата направления:
Хирургический анамнез (дата / процедура / хирург, если применимо):
[Составитель заполняет это при подготовке]
Опишите своими словами проблему, с которой Вы обратились:
[Составитель заполняет это при подготовке]
Дата начала:
Механизм травмы:
Конкретный инцидент или контекст (если есть):
[Составитель заполняет это при подготовке]
Текущая боль (ВАШ 0-10):
Сильнейшая боль за неделю (0-10):
Слабейшая боль за неделю (0-10):
Локализация и иррадиация (опишите подробно):
[Составитель заполняет это при подготовке]
Описание схемы тела (отметки, показанные физиотерапевту):
Характер боли:
Усиливающие факторы (положения, движения, активности):
[Составитель заполняет это при подготовке]
Облегчающие факторы (отдых, лёд, лекарства, положение):
[Составитель заполняет это при подготовке]
Характер боли:
Сопутствующие заболевания (диабет, сосудистые, сердечные, неврологические и т. д.):
[Составитель заполняет это при подготовке]
Текущие лекарства (название / дозировка / частота):
[Составитель заполняет это при подготовке]
Если да, когда, где и каков был результат?
[Составитель заполняет это при подготовке]
Осанка стоя (вид спереди / сзади / сбоку):
[Составитель заполняет это при подготовке]
Наблюдение за походкой (каденс, шаг, асимметрия, отклонения):
[Составитель заполняет это при подготовке]
Используемое вспомогательное средство:
Для каждого движения зафиксируйте AROM и PROM в градусах, конечное ощущение и воспроизведение боли.
Сгибание плеча — AROM: PROM:
Отведение плеча — AROM: PROM:
Наружная ротация плеча — AROM: PROM:
Внутренняя ротация плеча — AROM: PROM:
Сгибание локтя — AROM: PROM:
Разгибание запястья — AROM: PROM:
Балл 0 = нет сокращения, 5 = полная сила против максимального сопротивления.
Мышца 1: Балл: Воспроизведение боли:
Мышца 2: Балл: Воспроизведение боли:
Мышца 3: Балл: Воспроизведение боли:
Мышца 4: Балл: Воспроизведение боли:
Мышца 5: Балл: Воспроизведение боли:
Мышца 6: Балл: Воспроизведение боли:
До 6 записей (например, SLR, Phalen, Empty Can, Spurling, Drop Arm, Lachman) — отметьте положительный / отрицательный результат и значимые находки.
[Составитель заполняет это при подготовке]
Затронутые виды повседневной активности (ADL) — выберите все подходящие.
Конкретные затронутые активности (опишите):
[Составитель заполняет это при подготовке]
Выбранная шкала (Oswestry / DASH / KOOS / LEFS / Tampa Scale of Kinesiophobia):
Исходный балл:
Своими словами — как для Вас выглядит успех?
[Составитель заполняет это при подготовке]
Рабочая гипотеза, способствующие факторы, прогностические показатели:
[Составитель заполняет это при подготовке]
Начальное направление лечения, ожидаемая длительность эпизода и ключевые этапы:
[Составитель заполняет это при подготовке]
Предоставленные мной сведения точны и полны, насколько мне известно
Я согласен(на) участвовать в этой физиотерапевтической оценке
Я понимаю, что план лечения будет обсуждён и согласован со мной до начала терапии
Благодарим Вас за заполнение этой оценки. Ваш физиотерапевт использует эту информацию вместе с данными обследования, чтобы составить план лечения, отвечающий Вашим целям.
The Первичная оценка физиотерапии template is a ready-to-use form from Pocper's Кабинет физиотерапии pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.