Первичная оценка физиотерапии
Эта первичная оценка устанавливает базовый уровень для эпизода физиотерапевтической помощи. Мы рассмотрим Ваш анамнез, исследуем соответствующие системы и составим план, отвечающий Вашим целям.
Демографические данные пациента
Контактный телефон / эл. почта:
Контакт для экстренной связи (имя + телефон):
Хирургический анамнез (дата / процедура / хирург, если применимо):
[Составитель заполняет это при подготовке]
Опишите своими словами проблему, с которой Вы обратились:
[Составитель заполняет это при подготовке]
Конкретный инцидент или контекст (если есть):
[Составитель заполняет это при подготовке]
Сильнейшая боль за неделю (0-10):
Слабейшая боль за неделю (0-10):
Локализация и иррадиация (опишите подробно):
[Составитель заполняет это при подготовке]
Описание схемы тела (отметки, показанные физиотерапевту):
Усиливающие факторы (положения, движения, активности):
[Составитель заполняет это при подготовке]
Облегчающие факторы (отдых, лёд, лекарства, положение):
[Составитель заполняет это при подготовке]
Сопутствующие заболевания (диабет, сосудистые, сердечные, неврологические и т. д.):
[Составитель заполняет это при подготовке]
Текущие лекарства (название / дозировка / частота):
[Составитель заполняет это при подготовке]
Если да, когда, где и каков был результат?
[Составитель заполняет это при подготовке]
Постуральная / визуальная оценка
Осанка стоя (вид спереди / сзади / сбоку):
[Составитель заполняет это при подготовке]
Наблюдение за походкой (каденс, шаг, асимметрия, отклонения):
[Составитель заполняет это при подготовке]
Используемое вспомогательное средство:
Объём движения (ROM) — активный и пассивный
Для каждого движения зафиксируйте AROM и PROM в градусах, конечное ощущение и воспроизведение боли.
Сгибание плеча — акт. объём: Пасс. объём: Конечное ощущение: Боль воспроизводится:
Отведение плеча — акт. объём: Пасс. объём: Конечное ощущение: Боль воспроизводится:
Наружная ротация плеча — акт. объём: Пасс. объём: Конечное ощущение: Боль воспроизводится:
Внутренняя ротация плеча — акт. объём: Пасс. объём: Конечное ощущение: Боль воспроизводится:
Сгибание локтя — акт. объём: Пасс. объём: Конечное ощущение: Боль воспроизводится:
Разгибание кисти — акт. объём: Пасс. объём: Конечное ощущение: Боль воспроизводится:
Сгибание плеча — AROM: PROM:
Отведение плеча — AROM: PROM:
Наружная ротация плеча — AROM: PROM:
Внутренняя ротация плеча — AROM: PROM:
Сгибание локтя — AROM: PROM:
Разгибание запястья — AROM: PROM:
Мануальное мышечное тестирование (MMT 0-5)
Балл 0 = нет сокращения, 5 = полная сила против максимального сопротивления.
Мышца 1: Балл: Воспроизведение боли:
Мышца 2: Балл: Воспроизведение боли:
Мышца 3: Балл: Воспроизведение боли:
Мышца 4: Балл: Воспроизведение боли:
Мышца 5: Балл: Воспроизведение боли:
Мышца 6: Балл: Воспроизведение боли:
До 6 записей (например, SLR, Phalen, Empty Can, Spurling, Drop Arm, Lachman) — отметьте положительный / отрицательный результат и значимые находки.
[Составитель заполняет это при подготовке]
Функциональные ограничения
Затронутые виды повседневной активности (ADL) — выберите все подходящие.
Конкретные затронутые активности (опишите):
[Составитель заполняет это при подготовке]
Шкалы оценки результата (исходные)
Выбранная шкала (Oswestry / DASH / KOOS / LEFS / Tampa Scale of Kinesiophobia):
Своими словами — как для Вас выглядит успех?
[Составитель заполняет это при подготовке]
Клиническое заключение физиотерапевта
Рабочая гипотеза, способствующие факторы, прогностические показатели:
[Составитель заполняет это при подготовке]
Направление плана лечения
Начальное направление лечения, ожидаемая длительность эпизода и ключевые этапы:
[Составитель заполняет это при подготовке]
Благодарим Вас за заполнение этой оценки. Ваш физиотерапевт использует эту информацию вместе с данными обследования, чтобы составить план лечения, отвечающий Вашим целям.