Выписной эпикриз и домашняя программа
Полная запись о Вашем эпизоде физиотерапевтической помощи, достигнутых результатах, домашней программе для их поддержания и действиях, если симптомы вернутся.
Период лечения (например, «10 недель»):
Первичная картина, проведённое лечение и общая реакция на протяжении эпизода:
[Эмитент заполняет при оформлении]
Краткие заметки (Цель 1):
[Эмитент заполняет при оформлении]
Краткие заметки (Цель 2):
[Эмитент заполняет при оформлении]
Краткие заметки (Цель 3):
[Эмитент заполняет при оформлении]
Финальные баллы по шкалам результатов
Шкала 1: Исходно: При выписке:
МКИР достигнут для шкалы 1:
Шкала 2: Исходно: При выписке:
МКИР достигнут для шкалы 2:
Финальный статус ROM / MMT
Остаточные дефициты или асимметрии для наблюдения:
[Эмитент заполняет при оформлении]
Функциональный статус при выписке
Что Вы можете делать сейчас / что ещё требует помощи:
[Эмитент заполняет при оформлении]
Статус возврата к работе / спорту:
Программа домашних упражнений
Для каждого упражнения: название, подходы / повторы, частота в неделю и заметки к технике.
Упражнение 1 — название: Подходы/повторы: Частота:
Заметки к технике (Упражнение 1):
[Эмитент заполняет при оформлении]
Упражнение 2 — название: Подходы/повторы: Частота:
Заметки к технике (Упражнение 2):
[Эмитент заполняет при оформлении]
Упражнение 3 — название: Подходы/повторы: Частота:
Заметки к технике (Упражнение 3):
[Эмитент заполняет при оформлении]
Упражнение 4 — название: Подходы/повторы: Частота:
Заметки к технике (Упражнение 4):
[Эмитент заполняет при оформлении]
Упражнение 5 — название: Подходы/повторы: Частота:
Заметки к технике (Упражнение 5):
[Эмитент заполняет при оформлении]
Упражнение 6 — название: Подходы/повторы: Частота:
Заметки к технике (Упражнение 6):
[Эмитент заполняет при оформлении]
Упражнение 7 — название: Подходы/повторы: Частота:
Заметки к технике (Упражнение 7):
[Эмитент заполняет при оформлении]
Упражнение 8 — название: Подходы/повторы: Частота:
Заметки к технике (Упражнение 8):
[Эмитент заполняет при оформлении]
Упражнение 9 — название: Подходы/повторы: Частота:
Заметки к технике (Упражнение 9):
[Эмитент заполняет при оформлении]
Упражнение 10 — название: Подходы/повторы: Частота:
Заметки к технике (Упражнение 10):
[Эмитент заполняет при оформлении]
Упражнение 11 — название: Подходы/повторы: Частота:
Заметки к технике (Упражнение 11):
[Эмитент заполняет при оформлении]
Упражнение 12 — название: Подходы/повторы: Частота:
Заметки к технике (Упражнение 12):
[Эмитент заполняет при оформлении]
Изменения активности и распределение нагрузки
Как распределять нагрузку, изменять усиливающие активности и постепенно увеличивать нагрузку:
[Эмитент заполняет при оформлении]
Критерии возврата к спорту / работе
Объективные критерии для полного возврата — например, симметрия прыжка на одной ноге, способность поднимать тяжесть, эталоны выносливости.
[Эмитент заполняет при оформлении]
Осанка, эргономика, разминка, периодизация и факторы образа жизни:
[Эмитент заполняет при оформлении]
Тревожные признаки / когда вернуться
Внезапная сильная боль, неврологические признаки (онемение, слабость, нарушение функции кишечника / мочевого пузыря), необъяснимый отёк — свяжитесь с нами или обратитесь за неотложной помощью.
[Эмитент заполняет при оформлении]
Расписание поддерживающих сеансов (например, «1 визит через 6 недель»):
Проверка по телефону или видеозвонку:
Дата следующего приёма (если запланирован):
Психологическая поддержка:
Группа сообщества / фитнес-центр:
Удовлетворённость физиотерапевтической помощью (1-5):
Порекомендуете ли Вы эту клинику?
Отзыв (необязательно — что выделилось в Вашем лечении?):
Размышления физиотерапевта
Что сработало, что применить в следующий раз и любые клинические выводы из этого эпизода:
[Эмитент заполняет при оформлении]
Подпись пациента (печатными буквами):
Нажмите для подписи
Нарисуйте подпись во всплывающем окне
Подпись выписывающего физиотерапевта (печатными буквами):
Нажмите для подписи
Нарисуйте подпись во всплывающем окне
Поздравляем с завершением Вашей физиотерапии. Продолжайте регулярно выполнять домашнюю программу, прислушивайтесь к своему телу и обращайтесь к нам, если что-то изменится — мы рядом, когда Вам нужно.