Согласие на операцию и анестезию

Эта форма объясняет процедуру, назначенную Вашему питомцу, связанные с ней риски и решения, которые нам нужны от Вас до начала. Пожалуйста, внимательно прочитайте каждый раздел и обратитесь к нашей команде, если что-либо непонятно.

Раздел 1 — Пациент и процедура

Кличка питомца:

Вид / порода:

Вес в день операции:

Запланированная процедура:

Дата процедуры:

Время поступления:

Лечащий ветеринарный врач:

Раздел 2 — Голодная диета перед операцией

Для снижения риска рвоты и аспирации под анестезией собаки и кошки не должны есть твёрдую пищу после полуночи накануне операции. Воду обычно можно пить до поступления. Кролики, морские свинки и мелкие экзотические животные НЕ должны голодать — уточните у нашей команды.

Подтверждаю, что мой питомец соблюдал указания клиники по голодной диете.

Время последнего приёма пищи / воды:

Раздел 3 — Признание рисков анестезии

Анестезия необходима для безопасного проведения операции, но несёт свои риски, которые повышены у пожилых животных, брахицефальных пород и пациентов с сопутствующими заболеваниями. Наша команда контролирует пульс, дыхание, сатурацию, давление и температуру на протяжении процедуры.

Понимаю, что анестезия связана с риском, и гарантировать результат невозможно.

Понимаю, что мой питомец может быть брахицефалом или иным животным повышенного риска, и согласен с планом анестезии.

Согласен на предоперационные анализы крови для выявления скрытых нарушений.

Отказываюсь от предоперационных анализов крови и принимаю дополнительный риск.

Согласен на внутривенные инфузии во время процедуры для поддержания давления и перфузии органов.

Раздел 4 — Дополнительные услуги

Пока питомец находится под анестезией, мы часто можем безопаснее и экономичнее провести дополнительные услуги. Укажите, пожалуйста, какие из них Вы желаете:

Имплантация микрочипа

Стрижка когтей

Чистка ушей

Очистка анальных желёз

Удаление молочных зубов (при обнаружении)

Направить удалённое новообразование на гистопатологию (биопсия)

Раздел 5 — Пожелания по реанимации

В маловероятном случае остановки сердца или дыхания укажите, пожалуйста, Ваши пожелания. Сердечно-лёгочная реанимация в ветеринарии имеет успех около 5–10% и даже при успехе может повлечь переломы рёбер или неврологические нарушения.

Полная СЛР — массаж сердца, интубация, экстренные препараты (доп. оплата)

Только закрытый массаж сердца (без вскрытия грудной клетки)

Не реанимировать (DNR) — позволить мирный уход

Раздел 6 — Связь с Вами во время процедуры

Лучший номер телефона во время операции:

Запасной номер, если не сможем дозвониться:

Если во время операции мы обнаружим что-то неожиданное и не сможем с Вами связаться, укажите Ваши пожелания:

Действуйте на своё клиническое усмотрение; доверяю ветеринарному врачу.

Остановитесь и выведите питомца из наркоза; свяжитесь со мной перед любыми дополнительными действиями.

Раздел 7 — Разрешение

Я прочитал и понял эту форму и даю согласие на описанную выше процедуру и анестезию.

Спасибо, что доверили нам Вашего питомца. Мы позвоним сразу после окончания процедуры.