План лечения и финансовое согласие
Эта форма описывает рекомендуемый план обследования Вашего питомца и ожидаемую стоимость. Пожалуйста, обсудите её с нашей командой, отметьте услуги, которые Вы разрешаете, и подпишите внизу.
Раздел 1 — Пациент и основная жалоба
Текущая проблема / рабочий диагноз:
Раздел 2 — Рекомендуемая диагностика
Отметьте исследования, которые Вы хотите провести. Ветеринарный врач объяснит, почему каждое из них рекомендовано.
Раздел 3 — Лечение и стационар
Раздел 4 — Ориентировочная стоимость
Сметы составлены добросовестно, но потребности питомца могут измениться в ходе лечения. О необходимости дополнительных услуг мы свяжемся с Вами заранее.
Нижняя граница стоимости:
Верхняя граница стоимости:
Необходимая предоплата сегодня:
Раздел 5 — Страхование питомца
Страховая компания и номер полиса:
Раздел 6 — Лимит расходов
Если бюджет ограничен, сообщите нам, и мы сначала выполним наиболее важные шаги.
Максимальная сумма, которую можно потратить без предварительного звонка:
Нажмите для подписи
Нарисуйте подпись во всплывающем окне
Раздел 7 — Согласие и оплата
Спасибо. Мы будем держать Вас в курсе по мере проведения обследования.