План лечения и финансовое согласие

Эта форма описывает рекомендуемый план обследования Вашего питомца и ожидаемую стоимость. Пожалуйста, обсудите её с нашей командой, отметьте услуги, которые Вы разрешаете, и подпишите внизу.

Раздел 1 — Пациент и основная жалоба

Кличка питомца:

ФИО владельца:

Текущая проблема / рабочий диагноз:

Раздел 2 — Рекомендуемая диагностика

Отметьте исследования, которые Вы хотите провести. Ветеринарный врач объяснит, почему каждое из них рекомендовано.

Общий анализ крови и биохимия

Общий анализ мочи

Анализ кала на паразитов

Тест на дирофиляриоз / клещевые инфекции

Рентгенография

УЗИ брюшной полости или сердца

Цитология / тонкоигольная аспирационная биопсия

Измерение артериального давления

Раздел 3 — Лечение и стационар

Инъекционные препараты (антибиотики, обезболивание, противорвотные и т. д.)

Пероральные препараты / лекарства на дом

Внутривенная инфузионная терапия

Стационар с уходом медсестры (за сутки)

Направление к специалисту или в круглосуточную клинику

Раздел 4 — Ориентировочная стоимость

Сметы составлены добросовестно, но потребности питомца могут измениться в ходе лечения. О необходимости дополнительных услуг мы свяжемся с Вами заранее.

Нижняя граница стоимости:

Верхняя граница стоимости:

Необходимая предоплата сегодня:

Раздел 5 — Страхование питомца

У моего питомца есть страховка — я самостоятельно подам заявку после оплаты.

Прошу предоставить постатейные счета и медицинские документы для страхового возмещения.

Страховая компания и номер полиса:

Раздел 6 — Лимит расходов

Если бюджет ограничен, сообщите нам, и мы сначала выполним наиболее важные шаги.

Максимальная сумма, которую можно потратить без предварительного звонка:

Раздел 7 — Согласие и оплата

Я разрешаю выполнение отмеченных выше услуг и согласен оплатить их в момент оказания.

Спасибо. Мы будем держать Вас в курсе по мере проведения обследования.