Анкета нового пациента и владельца
Добро пожаловать в нашу ветеринарную клинику. Расскажите, пожалуйста, о Вашем питомце и о себе, чтобы наша команда могла обеспечить наилучший уход. Если у Вас есть прививочный паспорт или медицинские документы от предыдущего ветеринара, Вы можете загрузить их в конце.
Раздел 1 — Сведения о владельце / опекуне
Мобильный телефон (для связи во время приёма питомца):
Раздел 2 — О Вашем питомце
Дата рождения (или приблизительный возраст):
Раздел 3 — Статус вакцинации
Отметьте все прививки, сделанные Вашему питомцу. Если не уверены, оставьте пустым — мы сверимся с документами вместе.
Дата последней ревакцинации от бешенства (если известна):
Раздел 4 — Медицинская история и текущие жалобы
Были ли у Вашего питомца диагностированы следующие состояния? Отметьте все подходящие:
Перечислите все текущие лекарства и добавки (название, доза, периодичность):
Известные аллергии на лекарства, корма или окружающую среду:
Основная причина сегодняшнего визита (симптомы, профилактический осмотр, вакцинация и т. д.):
Раздел 5 — Темперамент и обращение
Информация о поведении питомца у ветеринара помогает обеспечить безопасность. Отметьте всё подходящее:
Раздел 6 — Предыдущий ветеринар и документы
Загрузите прививочный паспорт, результаты анализов крови или иные документы для ознакомления:
Спасибо. Ваш питомец в надёжных руках — наша команда изучит эти сведения до визита и подготовит осмотр индивидуально.