Анкета нового пациента и владельца

Добро пожаловать в нашу ветеринарную клинику. Расскажите, пожалуйста, о Вашем питомце и о себе, чтобы наша команда могла обеспечить наилучший уход. Если у Вас есть прививочный паспорт или медицинские документы от предыдущего ветеринара, Вы можете загрузить их в конце.

Раздел 1 — Сведения о владельце / опекуне

ФИО владельца:

Мобильный телефон (для связи во время приёма питомца):

Адрес электронной почты:

Домашний адрес:

Альтернативный контакт (имя и телефон, если не сможем дозвониться):

Откуда Вы о нас узнали?

Раздел 2 — О Вашем питомце

Кличка питомца:

Вид (отметьте один):

Собака

Кошка

Кролик

Птица

Мелкий грызун (хомяк, морская свинка, хорёк и т. д.)

Рептилия / экзотическое животное (уточните ниже)

Порода (или смесь):

Дата рождения (или приблизительный возраст):

Текущий вес:

Окрас / отличительные признаки:

Пол и репродуктивный статус:

Самец — не кастрирован

Самец — кастрирован

Самка — не стерилизована

Самка — стерилизована

Номер микрочипа (при наличии):

Раздел 3 — Статус вакцинации

Отметьте все прививки, сделанные Вашему питомцу. Если не уверены, оставьте пустым — мы сверимся с документами вместе.

Бешенство

DHPP / DA2PP (собаки — чума, аденовирус, парвовирус, парагрипп)

Лептоспироз (собаки)

Бордетеллёз / питомниковый кашель (собаки)

Собачий грипп

FVRCP (кошки — ринотрахеит, калицивироз, панлейкопения)

FeLV (вирусный лейкоз кошек)

Питомец не привит или история прививок неизвестна

Дата последней ревакцинации от бешенства (если известна):

Раздел 4 — Профилактика паразитов и питание

Получает ли Ваш питомец сейчас какие-либо из перечисленных профилактических средств?

Средство от блох и клещей (ежемесячные капли или таблетки)

Профилактика дирофиляриоза (сердечный червь)

Средство от кишечных паразитов (за последние 6 месяцев)

Ничего из перечисленного

Марки / названия текущих профилактических средств:

Чем питается Ваш питомец ежедневно (марка, сухой/влажный корм, объём, лакомства)?

Раздел 5 — Медицинская история и текущие жалобы

Были ли у Вашего питомца диагностированы следующие состояния? Отметьте все подходящие:

Болезни сердца / сердечные шумы

Заболевания почек или печени

Сахарный диабет

Судороги / эпилепсия

Артрит / проблемы с подвижностью

Кожные аллергии / частые отиты

Рак / опухоли в анамнезе

Поведенческие проблемы (агрессия, тревожность и т. д.)

Ничего известного

Перечислите все текущие лекарства и добавки (название, доза, периодичность):

Известные аллергии на лекарства, корма или окружающую среду:

Основная причина сегодняшнего визита (симптомы, профилактический осмотр, вакцинация и т. д.):

Раздел 6 — Темперамент и обращение

Информация о поведении питомца у ветеринара помогает обеспечить безопасность. Отметьте всё подходящее:

Обычно дружелюбен и спокоен

Робеет или боится в новых местах

Раньше кусал, царапал или щёлкал зубами при обращении

Плохо переносит общество других животных

Ранее требовался намордник или седация на приёме

Раздел 7 — Предыдущий ветеринар и документы

Название предыдущей ветеринарной клиники:

Телефон или e-mail предыдущей клиники (для передачи документов):

Загрузите прививочный паспорт, результаты анализов крови или иные документы для ознакомления:

Спасибо. Ваш питомец в надёжных руках — наша команда изучит эти сведения до визита и подготовит осмотр индивидуально.