生徒登録・評価フォーム

ようこそ！ご登録いただきありがとうございます。このフォームはお子様に最適な講師とプログラムをマッチングするための情報収集です。所要時間は約10分です。

保護者情報

保護者氏名：

電話番号：

メールアドレス：

生徒との関係：

生徒情報

生徒氏名：

生年月日：

学校名：

現在の学年：

補習が必要な科目

サポートが必要な科目を選択してください（複数選択可）：

数学

英語

理科

歴史

地理

国語

物理

化学

生物

情報科学

外国語

その他

具体的な学習の困りごとを教えてください：

苦手な科目の現在の成績はどのくらいですか？

学習スタイル

お子様に最も合う学習方法はどれですか？（複数選択可）

視覚型——図やチャート、視覚的補助

聴覚型——聞いたり話し合ったりする

読み書き型

体験・実践型

わからない

学習上のニーズ

お子様に診断された学習の困難はありますか？（複数選択可）個別対応のために活用します。

ADHD（注意欠如多動症）

ディスレクシア（読字障害）

自閉スペクトラム症

ギフテッド

英語が第二言語

なし

答えたくない

特定の学習ニーズや効果的なサポート方法があれば教えてください：

補習の目標

お子様にどのような成果を期待しますか？達成したい目標を教えてください：

スケジュールの希望

ご都合の良い時間帯を選択してください（複数選択可）：

平日放課後

平日夜間

土曜日午前

土曜日午後

日曜日

フレキシブル

授業形式の希望

個別指導

少人数グループ（2〜4名）

どちらでも良い

当塾をお知りになったきっかけ

どのようにして当塾を見つけましたか？

参考資料

直近の通知表やテスト結果をアップロードしていただけます（任意）。よりスムーズなスタートに役立ちます。

その他

授業開始前にお伝えしたいことがあれば、ご自由にお書きください：

フォームのご記入ありがとうございました！初回授業の確認のため、近日中にご連絡いたします。一緒に素晴らしい学習の旅を歩んでまいりましょう。