Cartella clinica e fascicolo del cliente
Questo è il registro permanente e unico del nostro lavoro insieme: una sola copia che teniamo aggiornata per tutto il percorso terapeutico. Non è un modulo per ogni seduta; lo aggiorniamo man mano che le cose cambiano, integriamo il diario delle sedute dopo ogni incontro e rivediamo il piano man mano che i tuoi obiettivi evolvono. È il punto di riferimento comune a cui entrambi guardiamo per vedere a che punto siamo.
Dati anagrafici del cliente
Medico di base / psichiatra e recapito:
Motivo della consultazione e formulazione
Motivi per cui si richiede la terapia — le difficoltà che hanno dato origine a questo lavoro:
Formulazione clinica di lavoro in linguaggio semplice — ciò che comprendiamo e ciò che può contribuire:
Diagnosi di lavoro (ICD/DSM), se applicabile:
Anamnesi rilevante — episodi precedenti, terapie pregresse, ricoveri, contesto familiare e sociale:
Terapie farmacologiche in corso
Tieni questo aggiornato — aggiorna la tabella ogni volta che un farmaco viene iniziato, modificato o sospeso.
Allergie e reazioni avverse:
Considerazioni permanenti sul rischio — rivedile e aggiornale a ogni cambiamento significativo.
Piano di sicurezza e note di rischio attuali:
Rischio rivisto l'ultima volta il:
Stato del piano di trattamento
Approccio terapeutico principale:
Obiettivi attuali e a che punto è ciascuno:
Piano rivisto l'ultima volta il:
Aggiungi una riga dopo ogni seduta. Tieni la più recente in alto per trovare facilmente la situazione attuale.
Tutto ciò che non trova bene posto sopra — invii effettuati, lettere inviate, contatti con altri professionisti, decisioni concordate. Aggiungi voci datate, la più recente in alto.
Tieni questa cartella aggiornata — è la fonte di verità condivisa del nostro lavoro nel tempo.