Studio di psicologia
Accoglienza iniziale e screening, piano di trattamento e accordo terapeutico, note di seduta (SOAP), verifiche dei progressi e riepiloghi di chiusura per studi di psicologia e psicoterapeuti
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Inizia con PocperQuesto documento delinea la nostra comprensione condivisa del percorso terapeutico — il focus del lavoro, lo svolgimento delle sedute e i confini che mantengono la nostra relazione sicura ed efficace. È un accordo aperto: potremo rivederlo insieme man mano che i Suoi obiettivi si evolveranno.
Nome del/la paziente:
Nome del/la psicoterapeuta:
Data del piano:
Periodo del piano (es. «12 settimane»):
Formulazione clinica in linguaggio semplice — ciò che comprendiamo della Sua esperienza e ciò che potrebbe contribuirvi:
Diagnosi provvisoria ICD/DSM (se applicabile):
Sintesi del problema presentato:
Ci concentreremo su tre obiettivi SMART — specifici, misurabili, raggiungibili, rilevanti e definiti nel tempo.
# | Obiettivo | Indicatore misurabile | Settimana di revisione |
1 | |||
2 | |||
3 |
Modalità a cui intendiamo fare ricorso:
TCC — Terapia Cognitivo-Comportamentale
DBT — Terapia Dialettico-Comportamentale
ACT — Terapia di Accettazione e Impegno
EMDR — Desensibilizzazione e rielaborazione tramite movimenti oculari
Psicodinamico
Umanistico / centrato sulla persona
Sistemico-familiare
Integrato / approccio misto
Terapia di gruppo come complemento
Perché questo approccio è adatto — motivazione:
Frequenza delle sedute:
Settimanale
Quindicinale
Mensile
Su richiesta
Durata della seduta (minuti):
Modalità:
In presenza
Videochiamata
Telefonica
Indirizzo dello studio:
Modalità di contatto preferita:
Onorario per seduta:
Pacchetti o tariffe a blocchi, se previsti:
Modalità di pagamento accettate:
Gestione dell'assicurazione:
Convenzionato — fatturazione diretta
Non convenzionato — ricevuta dettagliata per il rimborso autonomo
Senza assicurazione — pagamento privato
Tariffa concordata in base al reddito
Tariffa ridotta, se applicabile:
Dettagli della politica di disdetta:
Comprendo che è richiesto un preavviso di 24 ore per riprogrammare senza addebito
Comprendo che le disdette tardive possono essere addebitate per intero
Comprendo che disdette frequenti possono indurci a sospendere la terapia per discutere come proseguire
Cosa condividiamo, con chi, e le situazioni in cui il/la psicoterapeuta possa dover adottare ulteriori provvedimenti per tutelare Lei e gli altri:
Comprendo il segreto professionale, i suoi limiti e i rischi per la riservatezza nelle comunicazioni elettroniche (e-mail, SMS, video)
Acconsento che il/la psicoterapeuta possa contattare il mio contatto di emergenza in caso di rischio imminente
Acconsento al rilascio della documentazione al/la mio/a medico/a o psichiatra indicato/a sotto
Nome del/la medico/a o psichiatra:
Se le sedute via video o telefono fanno parte del nostro lavoro, La preghiamo di confermare quanto segue:
Mi collegherò da uno spazio riservato in cui posso parlare liberamente
Ho un piano di riserva nel caso la connessione si interrompa (un numero di telefono utilizzabile)
Comprendo che le sedute video sono registrate solo previo mio esplicito consenso
Tempistica abituale di risposta ai messaggi:
Come ottenere supporto in caso di crisi (informativo — il/la Suo/a psicoterapeuta Le illustrerà i numeri di emergenza locali e i servizi sanitari):
Firma del/la paziente:
Firma del/la psicoterapeuta:
Firma del genitore / tutore legale (se il/la paziente è minorenne):
Data della firma:
Ho letto e accetto le condizioni di cui sopra
Grazie per la fiducia che questo accordo rappresenta. La terapia è una collaborazione; non esiti a segnalare qualsiasi punto che desidera rivedere — la chiarezza all'inizio aiuta solitamente il lavoro che segue.
The Piano di trattamento e accordo terapeutico template is a ready-to-use form from Pocper's Studio di psicologia pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.