Piano di trattamento e accordo terapeutico
Questo documento delinea la nostra comprensione condivisa del percorso terapeutico — il focus del lavoro, lo svolgimento delle sedute e i confini che mantengono la nostra relazione sicura ed efficace. È un accordo aperto: potremo rivederlo insieme man mano che i Suoi obiettivi si evolveranno.
Nome del/la psicoterapeuta:
Periodo del piano (es. «12 settimane»):
Diagnosi di lavoro / formulazione
Formulazione clinica in linguaggio semplice — ciò che comprendiamo della Sua esperienza e ciò che potrebbe contribuirvi:
Diagnosi provvisoria ICD/DSM (se applicabile):
Sintesi del problema presentato:
Obiettivi del trattamento
Ci concentreremo su tre obiettivi SMART — specifici, misurabili, raggiungibili, rilevanti e definiti nel tempo.
Modalità a cui intendiamo fare ricorso:
TCC — Terapia Cognitivo-Comportamentale
DBT — Terapia Dialettico-Comportamentale
ACT — Terapia di Accettazione e Impegno
EMDR — Desensibilizzazione e rielaborazione tramite movimenti oculari
Umanistico / centrato sulla persona
Integrato / approccio misto
Terapia di gruppo come complemento
Perché questo approccio è adatto — motivazione:
Durata della seduta (minuti):
Modalità di contatto preferita:
Pacchetti o tariffe a blocchi, se previsti:
Modalità di pagamento accettate:
Gestione dell'assicurazione:
Convenzionato — fatturazione diretta
Non convenzionato — ricevuta dettagliata per il rimborso autonomo
Senza assicurazione — pagamento privato
Tariffa concordata in base al reddito
Tariffa ridotta, se applicabile:
Dettagli della politica di disdetta:
Sono consapevole che in caso di disdetta tardiva potrà essere addebitato l'intero importo della seduta
Segreto professionale e suoi limiti
Cosa condividiamo, con chi, e le situazioni in cui il/la psicoterapeuta possa dover adottare ulteriori provvedimenti per tutelare Lei e gli altri:
Nome del/la medico/a o psichiatra:
Considerazioni sulla telemedicina
Se le sedute via video o telefono fanno parte del nostro lavoro, La preghiamo di confermare quanto segue:
Comunicazioni tra una seduta e l'altra
Tempistica abituale di risposta ai messaggi:
Come ottenere supporto in caso di crisi (informativo — il/la Suo/a psicoterapeuta Le illustrerà i numeri di emergenza locali e i servizi sanitari):
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Firma del/la psicoterapeuta:
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Firma del genitore / tutore legale (se il/la paziente è minorenne):
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Grazie per la fiducia che questo accordo rappresenta. La terapia è una collaborazione; non esiti a segnalare qualsiasi punto che desidera rivedere — la chiarezza all'inizio aiuta solitamente il lavoro che segue.