Accoglienza iniziale e screening di salute mentale

Benvenuto/a. Questa scheda di accoglienza ci aiuta a capire ciò che porta in terapia e come possiamo sostenerLa al meglio. Si prenda tutto il tempo necessario, condivida ciò con cui si sente a Suo agio e salti pure ciò che preferisce trattare di persona — potremo riprendere insieme qualsiasi sezione.

Informazioni del/la paziente

Nome e cognome completo:

Data di nascita:

Nome preferito:

Pronomi:

E-mail:

Telefono:

Indirizzo postale:

Occupazione:

Datore di lavoro / scuola:

Stato civile:

Celibe / nubile

Convivente

Coniugato/a

Separato/a / divorziato/a

Vedovo/a

Preferisco non rispondere

Contatto di emergenza

Nome del contatto:

Relazione con Lei:

Telefono:

Fonte dell'invio

Come ci ha conosciuti? Selezioni tutte le voci pertinenti.

Iniziativa propria

Medico / operatore sanitario

Familiare o amico

Counselor scolastico o universitario

Datore di lavoro / programma EAP

Directory online o ricerca web

Altro

Nome di chi ci ha indirizzato:

Telefono o e-mail di chi ci ha indirizzato:

Motivo della richiesta

Con parole Sue, cosa La porta qui oggi?

Esordio e decorso dei sintomi

Quando è iniziato o si è aggravato?

Gravità attuale (1 = lieve, 10 = grave):

Con che frequenza si presentano queste difficoltà?

Quotidianamente

La maggior parte dei giorni

Alcune volte a settimana

Occasionale / situazionale

Come incide sulla Sua vita quotidiana — lavoro, relazioni, sonno, alimentazione?

Anamnesi di salute mentale

C'è qualcosa di un periodo precedente della Sua vita che desidera condividere con noi?

Ha già seguito un percorso terapeutico in passato?

Sì

No

Quando (anno):

Dove / con chi:

Durata approssimativa:

Diagnosi precedenti, se presenti:

Ho avuto un ricovero psichiatrico

Se sì, condivida ciò che si sente di condividere:

A volte possono presentarsi pensieri di suicidio o autolesionismo. Saperlo ci aiuta a prenderci cura di Lei nel modo migliore — non ci sono risposte sbagliate.

Non ho mai avuto pensieri di suicidio o autolesionismo

Ho avuto questi pensieri in passato, non attualmente

Ho questi pensieri occasionalmente

Ho questi pensieri frequentemente

Se desidera condividere altro, può scriverlo qui. Può anche lasciare in bianco e parlarne insieme.

Farmaci e salute

Farmaci psichiatrici attuali — nome, dosaggio, prescrittore:

Altri farmaci, integratori o vitamine:

Patologie o problemi cronici di salute:

Allergie:

Uso di sostanze

Consumo di alcol:

Mai

Raramente

Settimanalmente

Quotidianamente

Cannabis o altre sostanze ricreative:

Mai

Raramente

Settimanalmente

Quotidianamente

Ho ricevuto trattamento per uso di sostanze

Se sì, condivida ciò che è utile farci sapere:

Storia di trauma

Se si sente a suo agio, condivida una storia di eventuali traumi. Può saltare interamente questa sezione; potremo riprenderla insieme più avanti, quando si sentirà pronto/a.

Rete di supporto

A chi si rivolge solitamente nei momenti difficili?

Come valuta complessivamente le Sue relazioni più strette (1 = tese, 5 = solide)?

Nel quotidiano, quanto si sente connesso/a con gli altri?

Ben connesso/a

Abbastanza connesso/a

Spesso solo/a

Per lo più isolato/a

Stile di vita

Ore di sonno medie:

Qualità del sonno:

Riposante

Variabile

Spesso disturbato

Insonnia / ipersonnia

Appetito:

Normale

Ridotto

Aumentato / alimentazione emotiva

Frequenza dell'attività fisica:

Quotidianamente

Alcune volte a settimana

Occasionalmente

Raramente

Background spirituale, religioso o culturale che ha valore per Lei:

Obiettivi e disponibilità

Se la terapia procederà bene, come si configurerebbe il successo per Lei?

La Sua disponibilità a iniziare la terapia (1 = incerto/a, 10 = pienamente pronto/a):

Eventuali timori o esitazioni nel cominciare la terapia?

Riconoscimento degli obblighi di segnalazione

La terapia è coperta dal segreto professionale, con alcune eccezioni descritte di seguito. La invitiamo a leggere e a confermare la Sua comprensione.

Comprendo che il/la psicoterapeuta possa dover agire su rivelazioni che riguardano abusi su minori o adulti vulnerabili

Comprendo che un rischio imminente di grave danno verso me stesso/a o altri possa richiedere ulteriori provvedimenti per la sicurezza

Comprendo che la documentazione possa essere richiesta da un'autorità giudiziaria

Accetto di discutere quanto sopra con il/la mio/a psicoterapeuta, secondo necessità

Ho ricevuto comunicazione scritta su questi limiti del segreto professionale

Firme

Firma del/la paziente:

Firma del/la psicoterapeuta:

Data dell'accoglienza:

Ho compilato questa scheda al meglio delle mie possibilità

Grazie per il tempo dedicato a condividere queste informazioni. Quanto ha scritto è un solido punto di partenza — esamineremo tutto insieme e decideremo i prossimi passi al ritmo che preferisce.