Pernyataan Risiko & Pembebasan Tanggung Jawab

Sebelum memulai sesi latihan Anda, kami meminta Anda membaca dan menandatangani surat pernyataan ini. Dokumen ini mencakup risiko yang melekat pada aktivitas fisik, tanggung jawab Anda untuk menyampaikan riwayat medis yang relevan, dan pengakuan bahwa latihan memiliki kemungkinan nyata menyebabkan cedera. Mohon baca dengan saksama dan ajukan pertanyaan sebelum menandatangani.

Informasi Peserta

Nama lengkap sesuai identitas:

Tanggal lahir:

Nomor ponsel:

Email:

Kontak Darurat

Nama kontak:

Hubungan:

Nomor kontak:

Pernyataan Medis

Mohon sampaikan kondisi berikut yang berlaku pada diri Anda:

Penyakit jantung atau nyeri dada saat beraktivitas

Tekanan darah tinggi / rendah

Diabetes

Asma atau gangguan pernapasan

Operasi atau cedera baru-baru ini (12 bulan terakhir)

Kehamilan

Masalah sendi, punggung, atau otot kronis

Tidak ada yang di atas — saya dalam kondisi kesehatan umum yang baik

Mohon jelaskan kondisi, obat-obatan, atau riwayat cedera yang perlu kami ketahui:

Pernyataan Risiko

Mohon baca dan setujui setiap pernyataan:

Saya memahami bahwa latihan memiliki risiko yang melekat termasuk cedera otot, cedera sendi, jatuh, kejadian kardiovaskular, dan dalam kasus yang jarang terjadi cedera yang lebih serius atau kematian.

Saya menyatakan bahwa informasi medis yang saya berikan akurat dan lengkap.

Saya telah berkonsultasi dengan dokter tentang memulai latihan apabila memiliki salah satu kondisi yang tercantum di atas.

Saya bersedia segera memberi tahu pelatih saya bila mengalami rasa nyeri, pusing, atau ketidaknyamanan selama sesi.

Pembebasan Tanggung Jawab

Saya secara sukarela menanggung semua risiko terkait partisipasi saya dalam latihan dan membebaskan pelatih serta fasilitas dari tuntutan yang timbul dari kelalaian biasa, sepanjang diperbolehkan oleh hukum setempat.

Saya memahami bahwa pembebasan ini tidak mencakup tanggung jawab atas kelalaian berat atau perbuatan sengaja oleh pelatih maupun fasilitas.

Izin Foto / Video (opsional)

Saya setuju untuk difoto atau direkam selama sesi untuk keperluan media sosial atau promosi

Saya tidak menyetujui pengambilan foto atau video (saya tetap berlatih — hanya tanpa dokumentasi gambar)

Tanda Tangan

Perwakilan resmi — nama (huruf cetak):

Ketuk untuk menandatangani

Gambar tanda tangan Anda di popup

Tanggal tanda tangan:

Penanda tangan — nama: