Penilaian Kesehatan & Kebugaran

Selamat datang! Sebelum kita mulai, kami ingin mengetahui sedikit tentang Anda dan kesehatan Anda. Ini membantu kami merancang program yang aman dan efektif yang dibuat khusus untuk Anda. Pengisian ini membutuhkan waktu sekitar 5–10 menit.

Informasi Pribadi

Siapa nama lengkap Anda?

Tanggal lahir:

Nomor telepon:

Alamat email:

Nama & telepon kontak darurat:

Pengukuran Tubuh

Tinggi badan (cm atau ft/in):

Berat badan (kg atau lbs):

Riwayat Medis

Apakah Anda memiliki kondisi berikut? (Centang semua yang berlaku)

Penyakit jantung

Tekanan darah tinggi

Diabetes

Asma

Masalah persendian

Masalah punggung

Operasi baru-baru ini

Kehamilan

Tidak ada dari yang di atas

Silakan jelaskan kondisi yang dicentang di atas:

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi (jika ada):

Apakah ada cedera atau area nyeri kronis yang perlu kami ketahui?

Tingkat Aktivitas Saat Ini

Seberapa aktif Anda saat ini? (Pilih satu)

Tidak aktif (sedikit atau tidak ada olahraga teratur)

Sedikit aktif (1–2x per minggu)

Cukup aktif (3–4x per minggu)

Sangat aktif (5+ kali per minggu)

Pengalaman Olahraga

Bagaimana Anda menggambarkan pengalaman kebugaran Anda? (Pilih satu)

Pemula total — ini semua baru bagi saya

Sedikit pengalaman — saya tahu dasar-dasarnya

Menengah — nyaman dengan sebagian besar latihan

Lanjutan — berpengalaman dan mandiri

Aktivitas yang Anda Sukai

Aktivitas mana yang Anda sukai atau ingin coba? (Centang semua yang berlaku)

Lari

Berenang

Bersepeda

Latihan beban

Yoga / Pilates

Olahraga tim

Dansa

Mendaki

Belum ada — saya terbuka untuk saran!

Izin Dokter

Apakah Anda telah mendapatkan izin dari dokter untuk berolahraga?

Ya — saya telah diizinkan untuk berolahraga

Tidak — saya belum memeriksakan diri ke dokter

Saya perlu memeriksa — saya akan melakukannya sebelum memulai

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa informasi di atas adalah akurat dan lengkap sesuai pengetahuan saya.

Terima kasih telah meluangkan waktu untuk mengisi formulir ini! Kami akan meninjau data Anda dan segera menghubungi Anda untuk memulai perjalanan kebugaran Anda.