Rencana Perawatan & Perjanjian Terapi
Dokumen ini menguraikan pemahaman bersama kita tentang terapi yang akan datang — fokus pekerjaan kita, bagaimana sesi akan berjalan, dan batasan yang menjaga hubungan kita tetap aman dan efektif. Ini dimaksudkan sebagai perjanjian yang hidup; kita dapat merevisinya bersama seiring berkembangnya tujuan Anda.
Periode rencana (mis. "12 minggu"):
Diagnosis Sementara / Formulasi
Formulasi klinis dalam bahasa sederhana — apa yang kami pahami tentang pengalaman Anda dan apa yang mungkin berkontribusi pada hal tersebut:
Diagnosis sementara ICD/DSM (jika berlaku):
Ringkasan keluhan yang dialami:
Kita akan fokus pada tiga tujuan SMART — spesifik, terukur, dapat dicapai, relevan, dan terikat waktu.
Modalitas yang akan kami gunakan:
CBT — Cognitive Behavioral Therapy
DBT — Dialectical Behavior Therapy
ACT — Acceptance and Commitment Therapy
EMDR — Eye Movement Desensitization and Reprocessing
Humanistik / berpusat pada orang
Pendekatan integratif / campuran
Terapi kelompok sebagai pendukung
Mengapa pendekatan ini cocok — alasan:
Metode kontak yang disukai:
Paket atau harga blok, jika ditawarkan:
Metode pembayaran yang diterima:
Dalam jaringan — penagihan langsung
Luar jaringan — superbill disediakan untuk pengajuan sendiri
Tanpa asuransi — pembayaran pribadi
Skala geser (sliding scale) disepakati
Tarif skala geser, jika berlaku:
Detail kebijakan pembatalan:
Saya memahami bahwa pembatalan mendadak dapat dikenakan biaya penuh satu sesi
Apa yang kami bagikan, dengan siapa, dan situasi di mana psikoterapis mungkin perlu mengambil langkah tambahan untuk menjaga keamanan Anda dan orang lain:
Jika sesi video atau telepon menjadi bagian dari pekerjaan kita, silakan konfirmasi hal-hal berikut:
Jangka waktu respons yang umum terhadap pesan:
Cara mendapatkan dukungan saat krisis (bersifat informatif — psikoterapis Anda akan membahas saluran krisis lokal dan layanan darurat dengan Anda):
Ketuk untuk menandatangani
Gambar tanda tangan Anda di popup
Tanda tangan psikoterapis:
Ketuk untuk menandatangani
Gambar tanda tangan Anda di popup
Tanda tangan orang tua / wali (jika klien di bawah umur):
Ketuk untuk menandatangani
Gambar tanda tangan Anda di popup
Terima kasih atas kepercayaan yang ini wakili. Terapi adalah kemitraan; silakan sampaikan apa pun dalam perjanjian ini yang ingin Anda revisi — kejelasan di awal cenderung membantu pekerjaan yang akan datang.