Rekam Klinis & Berkas Kasus Klien
Ini adalah satu-satunya catatan tetap dari proses kerja kita bersama — satu salinan yang kita jaga tetap mutakhir sepanjang seluruh perjalanan terapi. Ini bukan formulir per kunjungan; kita memperbaruinya saat ada perubahan, menambahkan ke log sesi setelah setiap pertemuan, dan meninjau kembali rencana seiring berkembangnya tujuan Anda. Jadikan ini tempat yang kita berdua lihat untuk mengetahui posisi terkini.
Nama lengkap sesuai identitas:
Nama panggilan yang disukai:
Dokter umum / psikiater dan kontaknya:
Keluhan Utama & Formulasi
Alasan mencari terapi — keprihatinan yang membawa proses kerja ini dimulai:
Formulasi klinis kerja dalam bahasa sederhana — apa yang kita pahami dan apa yang mungkin menjadi faktor:
Diagnosis kerja (ICD/DSM), jika ada:
Riwayat yang relevan — episode sebelumnya, terapi terdahulu, rawat inap, konteks keluarga dan sosial:
Obat yang Sedang Digunakan
Jaga agar tetap mutakhir — perbarui tabel setiap kali suatu obat dimulai, diubah, atau dihentikan.
Alergi dan reaksi merugikan:
Pertimbangan risiko yang berlaku terus-menerus — tinjau dan perbarui setiap kali ada perubahan yang berarti.
Rencana keselamatan dan catatan risiko terkini:
Risiko terakhir ditinjau:
Pendekatan terapeutik utama:
Tujuan saat ini dan posisi masing-masing:
Rencana terakhir ditinjau:
Tambahkan satu baris setelah setiap sesi. Letakkan yang terbaru di paling atas agar gambaran terkini mudah ditemukan.
Segala hal yang tidak persis masuk di atas — rujukan yang dibuat, surat yang dikirim, kontak dengan penyedia layanan lain, keputusan yang disepakati. Tambahkan entri bertanggal, terbaru di paling atas.
Jaga catatan ini tetap mutakhir — inilah sumber kebenaran bersama untuk proses kerja kita dari waktu ke waktu.