Asesmen Awal & Skrining Kesehatan Mental

Selamat datang. Asesmen ini membantu kami memahami apa yang Anda bawa ke sesi terapi dan bagaimana kami dapat memberikan dukungan terbaik. Silakan luangkan waktu Anda, bagikan apa yang Anda merasa nyaman untuk dibagikan, dan lewati bagian yang lebih ingin Anda diskusikan secara langsung — kami dapat meninjaunya bersama nanti.

Informasi Klien

Nama lengkap sesuai identitas:

Tanggal lahir:

Nama panggilan:

Kata ganti:

Email:

Telepon:

Alamat surat:

Pekerjaan:

Tempat kerja / sekolah:

Status pernikahan:

Lajang

Berpasangan

Menikah

Berpisah / cerai

Janda / duda

Memilih untuk tidak menjawab

Kontak Darurat

Nama kontak:

Hubungan dengan Anda:

Telepon:

Sumber Rujukan

Bagaimana Anda mengetahui tentang kami? Pilih semua yang sesuai.

Datang sendiri

Dokter / tenaga medis

Anggota keluarga atau teman

Konselor sekolah atau universitas

Tempat kerja / EAP

Direktori atau pencarian online

Lainnya

Nama kontak perujuk:

Telepon atau email kontak perujuk:

Keluhan yang Dialami

Dengan kata-kata Anda sendiri, apa yang membawa Anda kemari hari ini?

Awal & Perjalanan Gejala

Kapan ini mulai atau menjadi lebih sulit?

Tingkat keparahan saat ini (1 = ringan, 10 = berat):

Seberapa sering kesulitan ini muncul?

Setiap hari

Hampir setiap hari

Beberapa kali per minggu

Sesekali / situasional

Bagaimana hal ini memengaruhi kehidupan sehari-hari Anda — pekerjaan, hubungan, tidur, pola makan?

Riwayat Kesehatan Mental

Adakah hal dari kehidupan Anda sebelumnya yang ingin Anda sampaikan?

Apakah Anda pernah menjalani terapi sebelumnya?

Ya

Tidak

Kapan (tahun):

Di mana / dengan siapa:

Perkiraan durasi:

Diagnosis sebelumnya, jika ada:

Saya pernah dirawat inap di rumah sakit jiwa

Jika ya, silakan bagikan apa yang Anda merasa nyaman untuk dibagikan:

Terkadang pikiran tentang bunuh diri atau melukai diri muncul. Mengetahui hal ini membantu kami merawat Anda dengan lebih baik — tidak ada jawaban yang salah, dan Anda dapat menjawab jika Anda nyaman.

Saya tidak pernah memiliki pikiran bunuh diri atau melukai diri

Saya pernah memiliki pikiran tersebut di masa lalu, tetapi tidak saat ini

Saya memiliki pikiran tersebut sesekali

Saya memiliki pikiran tersebut sering

Jika Anda ingin berbagi lebih banyak, Anda dapat menulisnya di sini. Anda juga dapat membiarkannya kosong dan kita dapat membicarakannya bersama.

Obat-obatan & Kesehatan

Obat psikiatri saat ini — nama, dosis, dokter peresep:

Obat lain, suplemen, atau vitamin:

Kondisi medis atau masalah kesehatan kronis:

Alergi:

Penggunaan Zat

Konsumsi alkohol:

Tidak pernah

Jarang

Mingguan

Setiap hari

Ganja atau zat rekreasi lainnya:

Tidak pernah

Jarang

Mingguan

Setiap hari

Saya pernah menjalani perawatan untuk penggunaan zat

Jika ya, silakan bagikan apa yang berguna bagi kami untuk diketahui:

Riwayat Trauma

Jika Anda nyaman, silakan bagikan riwayat trauma yang Anda miliki. Anda dapat melewati bagian ini sepenuhnya; kami dapat meninjaunya bersama nanti ketika terasa tepat.

Sistem Dukungan

Kepada siapa Anda biasanya berpaling ketika mengalami kesulitan?

Bagaimana Anda menilai hubungan terdekat Anda secara keseluruhan (1 = renggang, 5 = kuat)?

Sehari-hari, seberapa terhubung Anda merasa?

Sangat terhubung

Cukup terhubung

Sering merasa kesepian

Hampir terisolasi

Gaya Hidup

Rata-rata jam tidur:

Kualitas tidur:

Nyenyak

Berubah-ubah

Sering terganggu

Insomnia / hipersomnia

Selera makan:

Normal

Berkurang

Bertambah / makan emosional

Frekuensi olahraga:

Setiap hari

Beberapa kali per minggu

Sesekali

Jarang

Latar belakang spiritual, religius, atau budaya yang bermakna bagi Anda:

Tujuan & Kesiapan

Jika terapi berjalan dengan baik, seperti apa kesuksesan bagi Anda?

Kesiapan Anda untuk memulai terapi (1 = ragu, 10 = sepenuhnya siap):

Adakah kekhawatiran atau keraguan tentang memulai terapi?

Pengakuan Pelaporan Wajib

Terapi bersifat rahasia, dengan beberapa pengecualian yang dijelaskan di bawah ini. Silakan tinjau dan konfirmasikan pemahaman Anda.

Saya memahami bahwa psikoterapis mungkin perlu mengambil tindakan atas pengungkapan yang melibatkan kekerasan terhadap anak atau orang dewasa yang rentan

Saya memahami bahwa risiko serius yang mendesak terhadap diri sendiri atau orang lain mungkin memerlukan langkah tambahan untuk menjaga keamanan saya dan orang lain

Saya memahami bahwa rekam medis dapat diminta oleh perintah pengadilan

Saya setuju untuk mendiskusikan hal-hal di atas dengan psikoterapis saya jika diperlukan

Saya telah menerima pemberitahuan tertulis tentang batasan kerahasiaan ini

Tanda Tangan

Tanda tangan klien:

Tanda tangan psikoterapis:

Tanggal asesmen:

Saya telah menyelesaikan asesmen ini sebaik mungkin

Terima kasih telah meluangkan waktu untuk berbagi. Apa pun yang telah Anda tulis adalah titik awal yang kuat — kita akan meninjaunya bersama dan memutuskan langkah selanjutnya dengan kecepatan yang sesuai untuk Anda.