Klinik Konseling Psikologi
Asesmen awal dan skrining kesehatan mental, rencana perawatan dan perjanjian terapi, catatan sesi (SOAP), tinjauan kemajuan, dan ringkasan terminasi untuk klinik konseling psikologi dan psikolog
Mulai dengan PocperAsesmen awal dan skrining kesehatan mental, rencana perawatan dan perjanjian terapi, catatan sesi (SOAP), tinjauan kemajuan, dan ringkasan terminasi untuk klinik konseling psikologi dan psikolog
Mulai dengan PocperSelamat datang. Asesmen ini membantu kami memahami apa yang Anda bawa ke sesi terapi dan bagaimana kami dapat memberikan dukungan terbaik. Silakan luangkan waktu Anda, bagikan apa yang Anda merasa nyaman untuk dibagikan, dan lewati bagian yang lebih ingin Anda diskusikan secara langsung — kami dapat meninjaunya bersama nanti.
Nama lengkap sesuai identitas:
Tanggal lahir:
Nama panggilan:
Kata ganti:
Email:
Telepon:
Alamat surat:
Pekerjaan:
Tempat kerja / sekolah:
Status pernikahan:
Lajang
Berpasangan
Menikah
Berpisah / cerai
Janda / duda
Memilih untuk tidak menjawab
Nama kontak:
Hubungan dengan Anda:
Telepon:
Bagaimana Anda mengetahui tentang kami? Pilih semua yang sesuai.
Datang sendiri
Dokter / tenaga medis
Anggota keluarga atau teman
Konselor sekolah atau universitas
Tempat kerja / EAP
Direktori atau pencarian online
Lainnya
Nama kontak perujuk:
Telepon atau email kontak perujuk:
Dengan kata-kata Anda sendiri, apa yang membawa Anda kemari hari ini?
Keluhan | Frekuensi | Tingkat keparahan (1-10) | Catatan |
Kecemasan | |||
Depresi / suasana hati rendah | |||
Trauma atau PTSD | |||
Duka atau kehilangan | |||
Masalah hubungan | |||
Konflik keluarga | |||
Stres pekerjaan atau sekolah | |||
Transisi hidup | |||
Identitas atau pencarian jati diri | |||
Kesulitan tidur | |||
Kecanduan atau perilaku kompulsif | |||
Masalah pola makan | |||
Stres kronis atau kelelahan (burnout) | |||
Harga diri | |||
Lainnya (silakan jelaskan pada catatan di atas) |
Kapan ini mulai atau menjadi lebih sulit?
Tingkat keparahan saat ini (1 = ringan, 10 = berat):
Seberapa sering kesulitan ini muncul?
Setiap hari
Hampir setiap hari
Beberapa kali per minggu
Sesekali / situasional
Bagaimana hal ini memengaruhi kehidupan sehari-hari Anda — pekerjaan, hubungan, tidur, pola makan?
Adakah hal dari kehidupan Anda sebelumnya yang ingin Anda sampaikan?
Apakah Anda pernah menjalani terapi sebelumnya?
Ya
Tidak
Kapan (tahun):
Di mana / dengan siapa:
Perkiraan durasi:
Diagnosis sebelumnya, jika ada:
Saya pernah dirawat inap di rumah sakit jiwa
Jika ya, silakan bagikan apa yang Anda merasa nyaman untuk dibagikan:
Terkadang pikiran tentang bunuh diri atau melukai diri muncul. Mengetahui hal ini membantu kami merawat Anda dengan lebih baik — tidak ada jawaban yang salah, dan Anda dapat menjawab jika Anda nyaman.
Saya tidak pernah memiliki pikiran bunuh diri atau melukai diri
Saya pernah memiliki pikiran tersebut di masa lalu, tetapi tidak saat ini
Saya memiliki pikiran tersebut sesekali
Saya memiliki pikiran tersebut sering
Jika Anda ingin berbagi lebih banyak, Anda dapat menulisnya di sini. Anda juga dapat membiarkannya kosong dan kita dapat membicarakannya bersama.
Obat psikiatri saat ini — nama, dosis, dokter peresep:
Obat lain, suplemen, atau vitamin:
Kondisi medis atau masalah kesehatan kronis:
Alergi:
Konsumsi alkohol:
Tidak pernah
Jarang
Mingguan
Setiap hari
Ganja atau zat rekreasi lainnya:
Tidak pernah
Jarang
Mingguan
Setiap hari
Saya pernah menjalani perawatan untuk penggunaan zat
Jika ya, silakan bagikan apa yang berguna bagi kami untuk diketahui:
Jika Anda nyaman, silakan bagikan riwayat trauma yang Anda miliki. Anda dapat melewati bagian ini sepenuhnya; kami dapat meninjaunya bersama nanti ketika terasa tepat.
Kepada siapa Anda biasanya berpaling ketika mengalami kesulitan?
Bagaimana Anda menilai hubungan terdekat Anda secara keseluruhan (1 = renggang, 5 = kuat)?
Sehari-hari, seberapa terhubung Anda merasa?
Sangat terhubung
Cukup terhubung
Sering merasa kesepian
Hampir terisolasi
Rata-rata jam tidur:
Kualitas tidur:
Nyenyak
Berubah-ubah
Sering terganggu
Insomnia / hipersomnia
Selera makan:
Normal
Berkurang
Bertambah / makan emosional
Frekuensi olahraga:
Setiap hari
Beberapa kali per minggu
Sesekali
Jarang
Latar belakang spiritual, religius, atau budaya yang bermakna bagi Anda:
Jika terapi berjalan dengan baik, seperti apa kesuksesan bagi Anda?
Kesiapan Anda untuk memulai terapi (1 = ragu, 10 = sepenuhnya siap):
Adakah kekhawatiran atau keraguan tentang memulai terapi?
Terapi bersifat rahasia, dengan beberapa pengecualian yang dijelaskan di bawah ini. Silakan tinjau dan konfirmasikan pemahaman Anda.
Saya memahami bahwa psikoterapis mungkin perlu mengambil tindakan atas pengungkapan yang melibatkan kekerasan terhadap anak atau orang dewasa yang rentan
Saya memahami bahwa risiko serius yang mendesak terhadap diri sendiri atau orang lain mungkin memerlukan langkah tambahan untuk menjaga keamanan saya dan orang lain
Saya memahami bahwa rekam medis dapat diminta oleh perintah pengadilan
Saya setuju untuk mendiskusikan hal-hal di atas dengan psikoterapis saya jika diperlukan
Saya telah menerima pemberitahuan tertulis tentang batasan kerahasiaan ini
Tanda tangan klien:
Tanda tangan psikoterapis:
Tanggal asesmen:
Saya telah menyelesaikan asesmen ini sebaik mungkin
Terima kasih telah meluangkan waktu untuk berbagi. Apa pun yang telah Anda tulis adalah titik awal yang kuat — kita akan meninjaunya bersama dan memutuskan langkah selanjutnya dengan kecepatan yang sesuai untuk Anda.
The Asesmen Awal & Skrining Kesehatan Mental template is a ready-to-use form from Pocper's Klinik Konseling Psikologi pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.