Survei Tindak Lanjut & Kepuasan

Kami harap pemulihan Anda berjalan baik! Survei singkat ini membantu kami memantau perasaan Anda dan memastikan semuanya berjalan sesuai rencana. Umpan balik jujur Anda juga membantu kami meningkatkan layanan untuk semua pasien — terima kasih telah meluangkan beberapa menit untuk berbagi pemikiran Anda.

Bagian 1 — Detail Kunjungan

Nama lengkap pasien:

Tanggal kunjungan Anda:

Perawatan yang diterima:

Bagian 2 — Bagaimana Perasaan Anda?

Bagaimana tingkat kenyamanan Anda saat ini?

Tidak ada nyeri

Ketidaknyamanan ringan

Nyeri sedang

Nyeri signifikan

Apakah Anda mengalami komplikasi berikut?

Pembengkakan

Perdarahan

Mati rasa

Sensitivitas

Tidak ada — semuanya baik!

Mohon jelaskan masalah atau kekhawatiran Anda lebih detail:

Bagian 3 — Pengalaman Anda

Pengalaman keseluruhan:

Sangat baik

Baik

Cukup

Buruk

Keramahan staf:

Sangat ramah

Ramah

Biasa saja

Tidak ramah

Kepuasan waktu tunggu:

Sangat puas

Puas

Biasa saja

Tidak puas

Kebersihan klinik:

Sangat bersih

Bersih

Cukup bersih

Perlu peningkatan

Bagian 4 — Apakah Anda Akan Kembali?

Apakah Anda akan kembali ke klinik kami?

Pasti

Mungkin

Belum yakin

Tidak

Apakah Anda akan merekomendasikan kami kepada teman atau anggota keluarga?

Mungkin

Tidak

Bagian 5 — Umpan Balik Terbuka

Apa yang kami lakukan dengan baik? Kami ingin tahu!

Apa yang bisa kami tingkatkan?

Ada komentar atau pemikiran lain?

Terima kasih banyak atas umpan balik Anda — ini benar-benar membantu kami menjadi lebih baik. Kami berharap bisa bertemu Anda lagi segera, dan semoga pemulihan Anda cepat dan nyaman!

Survei Tindak Lanjut & Kepuasan

Bagian 1 — Detail Kunjungan

Bagian 2 — Bagaimana Perasaan Anda?

Bagian 3 — Pengalaman Anda

Bagian 4 — Apakah Anda Akan Kembali?

Bagian 5 — Umpan Balik Terbuka

Tentang templat ini

Apa saja yang ada di templat ini

Pertanyaan yang sering diajukan

Templat lainnya di Klinik Gigi