Klinik Gigi
Formulir pendaftaran pasien, persetujuan perawatan, instruksi pasca perawatan, dan tindak lanjut untuk klinik gigi
Mulai dengan PocperFormulir pendaftaran pasien, persetujuan perawatan, instruksi pasca perawatan, dan tindak lanjut untuk klinik gigi
Mulai dengan PocperSelamat datang! Mohon luangkan beberapa menit untuk mengisi formulir ini sebelum janji temu Anda. Informasi Anda membantu kami memberikan perawatan yang paling aman dan personal. Semua yang Anda bagikan dijaga kerahasiaannya.
Siapa nama lengkap Anda?
Tanggal lahir:
Nomor telepon:
Alamat email:
Nama kontak darurat:
Telepon kontak darurat:
Silakan centang kondisi yang berlaku untuk Anda:
Penyakit jantung
Diabetes
Tekanan darah tinggi
Asma
Gangguan perdarahan
HIV / Hepatitis
Epilepsi
Kehamilan
Tidak ada hal di atas
Obat-obatan saat ini (daftar semua, termasuk suplemen):
Apakah Anda memiliki alergi yang diketahui? Centang semua yang berlaku:
Penisilin
Lateks
Anestesi
Aspirin
Yodium
Tidak ada yang diketahui
Mohon jelaskan alergi Anda dan reaksi yang pernah Anda alami:
Kapan kunjungan gigi terakhir Anda?
Apa alasan utama kunjungan Anda hari ini?
Tidak apa-apa merasa gugup. Memberi tahu kami membantu kami merawat Anda lebih baik. Bagaimana Anda menggambarkan tingkat kecemasan Anda terhadap kunjungan gigi?
Tidak ada kecemasan
Ringan
Sedang
Berat
Penyedia asuransi:
Mohon unggah foto kartu asuransi Anda:
Terima kasih telah menyelesaikan registrasi Anda. Kami berharap bisa menyambut Anda dan memastikan Anda nyaman selama kunjungan.
The Pendaftaran Pasien & Riwayat Medis template is a ready-to-use form from Pocper's Klinik Gigi pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.