Registrasi Pasien & Riwayat Medis

Selamat datang! Mohon luangkan beberapa menit untuk mengisi formulir ini sebelum janji temu Anda. Informasi Anda membantu kami memberikan perawatan yang paling aman dan personal. Semua yang Anda bagikan dijaga kerahasiaannya.

Bagian 1 — Informasi Pribadi

Siapa nama lengkap Anda?

Tanggal lahir:

Nomor telepon:

Alamat email:

Nama kontak darurat:

Telepon kontak darurat:

Bagian 2 — Riwayat Medis

Silakan centang kondisi yang berlaku untuk Anda:

Penyakit jantung

Diabetes

Tekanan darah tinggi

Asma

Gangguan perdarahan

HIV / Hepatitis

Epilepsi

Kehamilan

Tidak ada hal di atas

Obat-obatan saat ini (daftar semua, termasuk suplemen):

Bagian 3 — Alergi

Apakah Anda memiliki alergi yang diketahui? Centang semua yang berlaku:

Penisilin

Lateks

Anestesi

Aspirin

Yodium

Tidak ada yang diketahui

Mohon jelaskan alergi Anda dan reaksi yang pernah Anda alami:

Bagian 4 — Latar Belakang Gigi Anda

Kapan kunjungan gigi terakhir Anda?

Apa alasan utama kunjungan Anda hari ini?

Bagian 5 — Kecemasan Gigi

Tidak apa-apa merasa gugup. Memberi tahu kami membantu kami merawat Anda lebih baik. Bagaimana Anda menggambarkan tingkat kecemasan Anda terhadap kunjungan gigi?

Tidak ada kecemasan

Ringan

Sedang

Berat

Bagian 6 — Asuransi

Penyedia asuransi:

Mohon unggah foto kartu asuransi Anda:

Unggah berkas

Terima kasih telah menyelesaikan registrasi Anda. Kami berharap bisa menyambut Anda dan memastikan Anda nyaman selama kunjungan.

Registrasi Pasien & Riwayat Medis

Bagian 1 — Informasi Pribadi

Bagian 2 — Riwayat Medis

Bagian 3 — Alergi

Bagian 4 — Latar Belakang Gigi Anda

Bagian 5 — Kecemasan Gigi

Bagian 6 — Asuransi

Tentang templat ini

Apa saja yang ada di templat ini

Pertanyaan yang sering diajukan

Templat lainnya di Klinik Gigi