Lewati ke konten
Pustaka templat

Klinik Gigi

Formulir pendaftaran pasien, persetujuan perawatan, instruksi pasca perawatan, dan tindak lanjut untuk klinik gigi

Mulai dengan Pocper

Rekam Medis Gigi dan Catatan Perawatan Berkelanjutan


Ini adalah rekam tetap klinik untuk pasien ini. Klinisi dan bagian resepsionis sama-sama menjaga kemutakhirannya — rekam ini diperbarui di tempat setelah setiap kunjungan dan tidak pernah diisi ulang dari awal. Segala sesuatu yang bersifat sementara (satu persetujuan tindakan, satu perkiraan biaya) disimpan dalam dokumennya sendiri; yang tercatat di sini adalah gambaran kondisi rongga mulut dan perawatan di sekitarnya.

Bagian 1 — Identitas Pasien

Nama lengkap:
Nomor rekam / nomor pasien:
Tanggal lahir:
Terdaftar di klinik sejak:
Dokter gigi penanggung jawab:
Terapis kebersihan gigi:
Kontak darurat (nama, hubungan, telepon):

Bagian 2 — Peringatan Medis dan Alergi

Ditinjau dan dikonfirmasi bersama pasien pada setiap kunjungan kontrol. Centang setiap tanda yang saat ini aktif.
Alergi obat (antibiotik, analgesik, atau obat bius)
Alergi lateks
Riwayat jantung — katup, alat pacu jantung, atau risiko endokarditis
Terapi antikoagulan atau gangguan pembekuan darah
Diabetes
Terapi bifosfonat atau antiresorptif
Riwayat imunosupresi, radioterapi, atau kemoterapi
Kehamilan atau menyusui
Rincian setiap tanda yang dicentang di atas, termasuk derajat keparahan dan reaksi yang pernah terjadi:
Riwayat medis terakhir ditinjau:

Bagian 3 — Obat yang Sedang Dikonsumsi

Satu baris per obat, beserta dosis dan peresepnya. Coret dan beri tanggal bila suatu obat dihentikan, jangan dihapus.

Bagian 4 — Status Periodontal

Skrining / BPE dicatat pada:
Sekstan
Skor
Temuan dan tindakan
Kanan atas


Anterior atas


Kiri atas


Kanan bawah


Anterior bawah


Kiri bawah


Perdarahan saat probing, kegoyangan, resesi gusi, dan catatan periodontal lainnya:

Bagian 5 — Status Gigi per Gigi

Satu baris untuk setiap gigi yang memiliki restorasi, diagnosis, atau rencana perawatan. Gigi sehat tanpa perawatan tidak perlu dicatat. Tambahkan baris seiring perubahan kondisi rongga mulut.
Gigi
Restorasi yang ada
Diagnosis / rencana perawatan
Diperbarui

































Bagian 6 — Riwayat Radiografi

Setiap citra yang diambil, beserta justifikasi yang dicatat saat itu. Periksa daftar ini sebelum melakukan pemotretan baru.
Tanggal
Jenis / regio
Justifikasi dan hasil bacaan












Lampirkan radiograf, surat rujukan, resep laboratorium, dan foto klinis di sini:
Unggah berkas

Bagian 7 — Rencana Perawatan Berjalan

Rencana yang sedang berjalan, sesuai urutan pengerjaan yang kami niatkan. Tandai setiap butir sebagai selesai, jangan dihapus.
Selesai
Butir rencana
Tahap / status












Dasar pertimbangan rencana, pilihan yang telah dibahas, dan hal yang ditolak pasien:

Bagian 8 — Kebersihan Gigi dan Kontrol Berkala

Interval kontrol pemeriksaan (bulan):
Interval kontrol pembersihan karang gigi (bulan):
Pemeriksaan terakhir:
Kunjungan pembersihan karang gigi terakhir:
Jadwal kontrol berikutnya:
Instruksi kebersihan mulut yang diberikan, faktor risiko (merokok, pola makan, menggertakkan gigi), dan produk perawatan di rumah yang disarankan:

Bagian 9 — Catatan Perawatan dan Log Klinis

Satu entri bertanggal per kunjungan — keluhan utama, temuan, tindakan yang dilakukan, bahan dan nomor batch bila relevan, obat bius yang digunakan, saran yang diberikan, dan rencana selanjutnya. Tambahkan entri baru; jangan pernah menimpa entri sebelumnya.

Korespondensi, salinan persetujuan tindakan, dan dokumen laboratorium terkait entri di atas:
Unggah berkas

Rekam terakhir diperbarui oleh:
Pada:

Rekam ini merupakan catatan klinis. Jaga kemutakhirannya pada setiap kunjungan dan simpan selama jangka waktu yang diwajibkan oleh regulator setempat.
Gunakan template ini

Templat dalam paket ini

The Klinik Gigi pack includes 7 ready-to-use templates. Each one is a structured, fully editable form you can share with clients to collect information, documents, and signatures in one place.

Pertanyaan yang sering diajukan

What's included in the Klinik Gigi templates?
The Klinik Gigi pack contains 7 templates: Rekam Medis Gigi dan Catatan Perawatan Berkelanjutan, Pendaftaran Pasien & Riwayat Medis, Formulir Persetujuan Perawatan, Instruksi Perawatan Pasca Tindakan, Tindak Lanjut & Survei Kepuasan, Rencana Perawatan Gigi & Estimasi Biaya, Panduan Layanan Gigi dan Klinik. Each is ready to use and fully editable.
Can I customize these templates?
Yes. Every Pocper template is fully editable — add or remove fields, change the wording, and adapt each form to your workflow before sharing it with clients.
How do I use the Klinik Gigi templates?
Import the pack into your Pocper workspace, open a template, tailor it to your needs, then share a link so clients can fill it out and upload documents in real time.