Formulir Persetujuan Perawatan
Sebelum kami memulai perawatan, kami ingin memastikan Anda sepenuhnya memahami prosedur dan merasa nyaman memberikan persetujuan. Mohon baca setiap bagian dengan cermat dan tanyakan apa pun yang ingin Anda klarifikasi.
Bagian 2 — Informasi Perawatan
Perawatan yang akan dilakukan:
Deskripsi perawatan (diisi oleh dokter gigi Anda):
Bagian 3 — Risiko & Efek Samping
Dokter gigi Anda telah menjelaskan risiko dan efek samping yang mungkin terjadi berikut. Silakan centang masing-masing untuk mengonfirmasi bahwa Anda telah diinformasikan:
Bagian 4 — Persetujuan Anda
Silakan centang setiap pernyataan untuk mengonfirmasi pemahaman dan persetujuan Anda:
Bagian 5 — Perawatan Alternatif & Catatan Tambahan
Perawatan alternatif yang dibahas dengan pasien:
Terima kasih telah meluangkan waktu untuk meninjau formulir ini. Kepercayaan Anda sangat berarti bagi kami, dan kami berkomitmen untuk menjadikan pengalaman Anda senyaman dan seaman mungkin.