Rekam Medis Gigi dan Catatan Perawatan Berkelanjutan
Ini adalah rekam tetap klinik untuk pasien ini. Klinisi dan bagian resepsionis sama-sama menjaga kemutakhirannya — rekam ini diperbarui di tempat setelah setiap kunjungan dan tidak pernah diisi ulang dari awal. Segala sesuatu yang bersifat sementara (satu persetujuan tindakan, satu perkiraan biaya) disimpan dalam dokumennya sendiri; yang tercatat di sini adalah gambaran kondisi rongga mulut dan perawatan di sekitarnya.
Bagian 1 — Identitas Pasien
Nomor rekam / nomor pasien:
Terdaftar di klinik sejak:
Dokter gigi penanggung jawab:
Kontak darurat (nama, hubungan, telepon):
Bagian 2 — Peringatan Medis dan Alergi
Ditinjau dan dikonfirmasi bersama pasien pada setiap kunjungan kontrol. Centang setiap tanda yang saat ini aktif.
Rincian setiap tanda yang dicentang di atas, termasuk derajat keparahan dan reaksi yang pernah terjadi:
Riwayat medis terakhir ditinjau:
Bagian 3 — Obat yang Sedang Dikonsumsi
Satu baris per obat, beserta dosis dan peresepnya. Coret dan beri tanggal bila suatu obat dihentikan, jangan dihapus.
Bagian 4 — Status Periodontal
Skrining / BPE dicatat pada:
Perdarahan saat probing, kegoyangan, resesi gusi, dan catatan periodontal lainnya:
Bagian 5 — Status Gigi per Gigi
Satu baris untuk setiap gigi yang memiliki restorasi, diagnosis, atau rencana perawatan. Gigi sehat tanpa perawatan tidak perlu dicatat. Tambahkan baris seiring perubahan kondisi rongga mulut.
| | Diagnosis / rencana perawatan | |
|---|
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
Bagian 6 — Riwayat Radiografi
Setiap citra yang diambil, beserta justifikasi yang dicatat saat itu. Periksa daftar ini sebelum melakukan pemotretan baru.
| | Justifikasi dan hasil bacaan |
|---|
| | |
| | |
| | |
| | |
Lampirkan radiograf, surat rujukan, resep laboratorium, dan foto klinis di sini:
Bagian 7 — Rencana Perawatan Berjalan
Rencana yang sedang berjalan, sesuai urutan pengerjaan yang kami niatkan. Tandai setiap butir sebagai selesai, jangan dihapus.
Dasar pertimbangan rencana, pilihan yang telah dibahas, dan hal yang ditolak pasien:
Bagian 8 — Kebersihan Gigi dan Kontrol Berkala
Interval kontrol pemeriksaan (bulan):
Interval kontrol pembersihan karang gigi (bulan):
Kunjungan pembersihan karang gigi terakhir:
Jadwal kontrol berikutnya:
Instruksi kebersihan mulut yang diberikan, faktor risiko (merokok, pola makan, menggertakkan gigi), dan produk perawatan di rumah yang disarankan:
Bagian 9 — Catatan Perawatan dan Log Klinis
Satu entri bertanggal per kunjungan — keluhan utama, temuan, tindakan yang dilakukan, bahan dan nomor batch bila relevan, obat bius yang digunakan, saran yang diberikan, dan rencana selanjutnya. Tambahkan entri baru; jangan pernah menimpa entri sebelumnya.
Korespondensi, salinan persetujuan tindakan, dan dokumen laboratorium terkait entri di atas:
Rekam terakhir diperbarui oleh:
Rekam ini merupakan catatan klinis. Jaga kemutakhirannya pada setiap kunjungan dan simpan selama jangka waktu yang diwajibkan oleh regulator setempat.