Rencana Perawatan Gigi & Estimasi Biaya
Berdasarkan hasil pemeriksaan Anda, kami telah menyusun rencana perawatan berikut beserta rincian biayanya. Mohon tinjau setiap tahap, urutan yang disarankan, dan biaya yang menjadi tanggungan Anda. Setelah Anda menandatangani di bawah, kami akan menyiapkan formulir persetujuan perawatan masing-masing dan mulai menjadwalkan kunjungan.
Rencana disusun oleh (dokter gigi):
Temuan utama dari pemeriksaan dan rontgen:
[Dokter gigi mencatat temuan klinis]
Tahap 1 — Perawatan Darurat / Stabilisasi
Prosedur yang termasuk dan biayanya:
[Dokter gigi mencantumkan prosedur dan biaya Tahap 1]
Tahap 2 — Perawatan Definitif / Restoratif
Prosedur yang termasuk dan biayanya:
[Dokter gigi mencantumkan prosedur dan biaya Tahap 2]
Tahap 3 — Elektif / Estetika (opsional)
Prosedur yang termasuk dan biayanya (opsional — ditunda kecuali diminta):
[Dokter gigi mencantumkan prosedur elektif dan biaya Tahap 3, jika berlaku]
Total estimasi biaya (semua tahap):
Estimasi tanggungan asuransi:
Estimasi tanggungan pasien (biaya pribadi):
Urutan & Jadwal Perawatan
Urutan yang direkomendasikan dan perkiraan jadwalnya:
[Dokter gigi mencatat urutan yang direkomendasikan dan perkiraan jadwalnya]