Questionnaire de santé et consentement éclairé

Bienvenue dans notre spa. Nos prestations impliquent souvent un contact direct avec la peau, de la chaleur, des pressions, des huiles essentielles ou des produits chimiques ; nous avons donc besoin d’une image claire de votre état de santé avant de commencer. Toutes vos réponses resteront strictement confidentielles dans votre dossier client.

Section 1 — Vos coordonnées

Nom complet (tel qu’il figure sur votre pièce d’identité) :

Prénom d’usage / pronoms :

Date de naissance :

Téléphone portable :

E-mail (pour les rappels de rendez-vous) :

Personne à prévenir en cas d’urgence (nom et téléphone) :

Comment avez-vous connu notre spa ?

Section 2 — Antécédents médicaux

Merci de cocher tout ce qui vous concerne, actuellement ou au cours des 12 derniers mois. Certains de ces points peuvent nécessiter une adaptation du soin ou une autorisation écrite de votre médecin.

Hypertension ou hypotension artérielle

Maladie cardiaque, AVC ou pacemaker

Diabète (type 1 ou type 2)

Anticoagulants / fluidifiants sanguins (ex. warfarine, aspirine quotidienne)

Trouble de la coagulation, thrombose veineuse profonde ou varices

Grossesse en cours ou projet de grossesse (semaines de grossesse, si connu) :

Allaitement en cours

Cancer ou chimiothérapie / radiothérapie en cours

Épilepsie ou crises convulsives

Ostéoporose, fractures récentes ou pose de prothèse articulaire

Intervention chirurgicale au cours des 6 derniers mois (à préciser ci-dessous)

Affection cutanée (eczéma, psoriasis, rosacée, dermatite, plaies ouvertes)

Infection contagieuse de la peau ou des ongles (mycose, herpès, verrues)

Maladie auto-immune (lupus, sclérose en plaques, polyarthrite rhumatoïde)

Anxiété, état de stress post-traumatique ou sensibilité au toucher (à préciser ci-dessous)

Traitements et compléments alimentaires en cours :

Autres informations utiles pour votre praticien (blessures anciennes, maladie récente, zones sensibles) :

Section 3 — Allergies et sensibilités

Huile de fruits à coque / amande (utilisée dans de nombreuses huiles de massage)

Huile de coco / jojoba / pépin de raisin

Huiles essentielles (lavande, menthe poivrée, eucalyptus, agrumes)

Latex

Parfums ou fragrances

Acrylique / gel / acétone (prestations ongulaires)

AHA / BHA / rétinoïdes / acides de fruits (soins du visage)

Autres allergies (à préciser) :

Section 4 — Consentement éclairé

Merci de lire chaque déclaration et de cocher la case correspondante pour confirmer que vous la comprenez et l’acceptez.

Je comprends que les prestations du spa peuvent impliquer un déshabillage, un drapage et un contact direct avec la peau. Seule la zone travaillée est découverte ; je peux demander un drapage supplémentaire à tout moment.

Je comprends que les massages et les soins corporels NE remplacent PAS un diagnostic ni un traitement médical, et que mon praticien n’est pas médecin.

Je m’engage à signaler immédiatement à mon praticien toute pression, température ou produit qui provoquerait une gêne, une douleur ou une réaction indésirable.

J’ai déclaré tous les problèmes de santé, traitements et allergies dont j’ai connaissance. J’accepte que l’omission de ces informations puisse compromettre la sécurité de la prestation.

Je comprends que les soins des ongles et de la peau comportent un faible risque d’irritation, de réaction allergique ou de microcoupures, et je dégage le spa de toute responsabilité en cas de réaction due à une sensibilité non déclarée.

J’autorise le spa à conserver des photographies de mes ongles / de ma peau (avant et après) uniquement dans mon dossier client — pas pour un usage public — sauf consentement distinct de ma part.

J’ai lu, compris et j’accepte la politique d’annulation 24 heures à l’avance du spa.

Merci de nous faire confiance pour votre bien-être. À très bientôt.