Questionnaire de santé et consentement éclairé
Bienvenue dans notre spa. Nos prestations impliquent souvent un contact direct avec la peau, de la chaleur, des pressions, des huiles essentielles ou des produits chimiques ; nous avons donc besoin d’une image claire de votre état de santé avant de commencer. Toutes vos réponses resteront strictement confidentielles dans votre dossier client.
Section 1 — Vos coordonnées
Nom complet (tel qu’il figure sur votre pièce d’identité) :
Prénom d’usage / pronoms :
E-mail (pour les rappels de rendez-vous) :
Personne à prévenir en cas d’urgence (nom et téléphone) :
Comment avez-vous connu notre spa ?
Section 2 — Antécédents médicaux
Merci de cocher tout ce qui vous concerne, actuellement ou au cours des 12 derniers mois. Certains de ces points peuvent nécessiter une adaptation du soin ou une autorisation écrite de votre médecin.
Traitements et compléments alimentaires en cours :
Autres informations utiles pour votre praticien (blessures anciennes, maladie récente, zones sensibles) :
Section 3 — Allergies et sensibilités
Autres allergies (à préciser) :
Section 4 — Consentement éclairé
Merci de lire chaque déclaration et de cocher la case correspondante pour confirmer que vous la comprenez et l’acceptez.
Merci de nous faire confiance pour votre bien-être. À très bientôt.